La fraude, les gaspillages et les abus (FWA) dans le domaine des substituts cutanés sont en augmentation, malgré des systèmes de contrôle préventifs de plus en plus sophistiqués. Une unité d’investigation spécialisée (SIU) s’appuie sur une combinaison d’expertise humaine et d’analyse de données avancée pour déceler les schémas frauduleux et les pratiques abusives.
Cotiviti, une entreprise spécialisée dans la détection de la fraude, a récemment interrogé ses enquêteurs accrédités sur les défis liés aux greffes et substituts cutanés, un secteur en pleine expansion où la FWA attire de plus en plus l’attention.
Quels codes sont particulièrement scrutés lors de l’analyse des données ?
Les codes HCPCS liés aux allogreffes amniotiques sont souvent utilisés pour identifier les marques commerciales. La SIU de Cotiviti examine actuellement les codes suivants : Q4173, Q4262, Q4205, Q4250, Q4248 et Q4234.
Faut-il systématiquement demander les factures lors de la consultation des dossiers médicaux ?
Bien que non obligatoires, les factures sont un outil précieux pour vérifier le produit réellement acheté par le prestataire et le montant payé par rapport au prix facturé. Des investigations menées par la SIU ont révélé que les montants facturés aux organismes d’assurance de santé dépassaient parfois considérablement le coût réel des produits. Dans un cas récent, un prestataire facturait un prix supérieur de 2 500 % au coût d’acquisition du produit, profitant de l’absence de tarifs de référence pour les substituts cutanés.
Le modificateur de déchets (JW) est-il un indicateur de fraude dans le contexte des greffes de peau ?
Le modificateur JW n’est pas la principale source de préoccupation actuelle. Les cas récents concernent plutôt un faible nombre de patients recevant un nombre anormalement élevé de substituts cutanés, en particulier des allogreffes amniotiques. Le nombre d’unités et la fréquence d’utilisation par patient sont les éléments les plus surveillés.
Il est important de noter que lorsqu’il est utilisé, le modificateur JW doit être associé à une valeur en dollars conforme aux instructions de l’organisme d’assurance. L’article CMS A55932 fournit des conseils et des scénarios de facturation pertinents.
Des pratiques de surfacturation ont-elles été observées, où les prestataires facturent pour une quantité de produit supérieure à celle réellement utilisée ?
Oui, l’équipe d’examen médical de Cotiviti a constaté des cas où les prestataires facturaient pour trois fois la quantité de substitut cutané nécessaire pour couvrir la plaie, tout en affirmant avoir utilisé l’intégralité de la membrane.
Quelle est la fréquence de renouvellement raisonnable des soins de plaies pour les allogreffes ?
Les allogreffes sont des membranes fines appliquées de manière permanente et ne nécessitent pas de modification. Elles peuvent être réappliquées à intervalles réguliers pour favoriser la régénération des tissus. La fréquence de réapplication dépend de la gravité de la plaie et du plan de gestion des plaies établi par le prestataire de soins.
Existe-t-il des raisons médicales justifiant l’utilisation d’une allogreffe amniotique plutôt qu’une option moins coûteuse ?
Les allogreffes amniotiques offrent généralement un temps de guérison plus court et un risque d’infection plus faible que les autres types de greffes, notamment celles dérivées de tissus animaux (xénogreffes) ou de tissus humains décédés ou synthétiques. Le choix du type de substitut cutané peut également dépendre des préférences du prestataire ou de la disponibilité du produit.
Une infirmière praticienne peut-elle facturer des services de greffe de peau ?
Oui, une infirmière praticienne peut effectuer ces services sous la supervision d’un médecin.
Le problème de la surfacturation des substituts cutanés se pose-t-il également dans les établissements de soins de longue durée ?
Oui, les substituts cutanés peuvent également être utilisés dans les établissements de soins infirmiers qualifiés (SNF), ce qui constitue une source potentielle de préoccupation.
Faut-il être particulièrement vigilant lorsque des substituts cutanés sont facturés aux patients bénéficiant de Medicare ?
La FWA impliquant des substituts cutanés peut se produire dans tous les secteurs d’activité, ce qui souligne l’importance de surveiller les valeurs aberrantes et les pics de paiement pour tous les prestataires. Bien que ces services puissent être couverts par Medicare, ils doivent être étayés par une documentation médicale appropriée et conformes aux directives du CMS.
Est-il inhabituel de facturer des substituts cutanés à domicile ?
Non, ce n’est pas inhabituel. Les patients souffrant d’escarres ou d’ulcères du pied diabétique peuvent nécessiter des soins de plaies à domicile.
Quelles sont les prochaines étapes à suivre si un prestataire est identifié comme une valeur aberrante pour les codes de substitution cutanée ?
Un examen préalable à la prise en charge doit être envisagé. Un échantillon de dossiers médicaux doit être examiné après le paiement pour confirmer que les services ont été correctement effectués et documentés. Il est recommandé de combiner un examen après le paiement pour récupérer les paiements inappropriés avec un examen préalable pour prévenir les paiements potentiellement abusifs.
Avez-vous constaté une augmentation de la facturation au quatrième trimestre (affinité) pour les podologues ?
Nous observons une utilisation diversifiée des codes HCPCS, plutôt qu’une concentration sur les mêmes codes par tous les prestataires. Cela rend l’identification des schémas plus difficile.
Pourquoi un dentiste pourrait-il facturer le code Q4205 (greffe de membrane ou enveloppe de membrane) ?
Différents types de greffes sont utilisés en dentisterie pour réparer les tissus buccaux et gingivaux. Il est essentiel de s’assurer que le prestataire facture l’allogreffe appropriée en fonction du service rendu.
Quelles sont les autres tendances récentes observées par la SIU ?
La SIU constate une augmentation de la FWA dans les domaines suivants : dispositifs médicaux durables (DME), schémas de “drop-shipping”, santé comportementale, laboratoires (y compris les tests d’urine et les tests de liquides oraux), restaurations dentaires excessives (couronnes et plombages) et soins à domicile.
De nombreuses questions posées à la SIU de Cotiviti ont été soulevées par le public lors d’un récent webinaire intitulé « Découvrir les schémas FWA cachés », organisé par Cotiviti et la National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA). Le webinaire complet est disponible en ligne et propose une analyse approfondie d’études de cas récentes liées aux schémas de substitution cutanée. Les participants y découvriront les schémas FWA les plus susceptibles d’échapper aux contrôles standard, les méthodes pour identifier les comportements suspects grâce à des examens préalables et postérieurs au paiement, et les meilleures pratiques pour prévenir les abus et prendre des décisions éclairées basées sur des données probantes.
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