La facture dentaire continue de grimper, avec une augmentation de 4 milliards de dollars sur une seule année. Cette hausse des coûts, atteignant 174 milliards de dollars en 2023 (plus de 3,5 % des dépenses de santé totales), attire l’attention sur les fraudes, les gaspillages et les abus (FGA) qui persistent dans le secteur.
Si la majorité des dentistes s’efforcent de respecter les règles de facturation et de fournir des soins de qualité, les pratiques inappropriées nuisent à la confiance des patients et des assureurs, et alourdissent les coûts pour tous. Selon la National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA), entre 3 et 10 % des paiements de santé aux États-Unis sont perdus chaque année à cause de ces FGA.
Récemment, l’unité d’enquêtes spéciales (SIU) de Cotiviti a identifié un cabinet dentaire suspect grâce à une analyse proactive des données. L’étude s’est concentrée sur les codes de terminologie dentaire actuelle (CDT) allant de D2140 à D2394, qui concernent les restaurations dentaires comme les plombages et les couronnes. L’analyse a révélé que ces procédures représentaient 25 à 30 % des paiements effectués au cabinet, un pourcentage significativement plus élevé que celui observé chez ses confrères.
L’enquête a également mis en évidence des facturations multiples pour des services rendus aux mêmes dates, suggérant des « journées impossibles » – des situations où il aurait été physiquement impossible pour le dentiste d’effectuer le volume de soins facturés en 24 heures.
Un examen approfondi de la documentation du cabinet a confirmé un taux d’erreur de 100 % pour les codes CDT incriminés. Plusieurs irrégularités ont été constatées :
- Le praticien ayant réalisé les soins n’était pas celui indiqué sur la facture, ce qui suggère une possible facturation indirecte, une pratique illégale consistant à facturer un service comme si le cabinet l’avait effectué lui-même alors qu’il a été réalisé par un tiers. Dans ce cas, les soins étaient prodigués par des associés non dûment accrédités.
- Les dossiers cliniques ne mentionnaient pas la présence de caries et aucune radiographie n’était fournie pour justifier les traitements.
- Les codes de facturation étaient incorrects, ne correspondant pas aux soins réellement effectués.
- Les notes cliniques étaient dépourvues de signature valide, rendant impossible la vérification de l’identité du praticien.
En fin de compte, les enquêteurs de Cotiviti ont constaté que 93 % des patients traités n’avaient pas donné leur consentement éclairé, que ce soit verbalement ou par écrit. Le trop-payé total identifié pour l’assureur dépassait 33 000 $.
Suite à la communication des conclusions de Cotiviti, le cabinet dentaire a mené une analyse interne de ses systèmes de facturation. Il a alors découvert que ses systèmes étaient mal configurés et appliquaient automatiquement l’identifiant national du propriétaire (NPI) à toutes les factures. L’assureur a ensuite établi un plan d’actions correctives pour le cabinet.
Pour prévenir de futurs FGA et éviter les procédures de recouvrement coûteuses, les assureurs dentaires devraient adopter les bonnes pratiques suivantes :
- Effectuer une analyse proactive des procédures pour identifier les cabinets présentant des anomalies. Travailler avec un partenaire externe disposant d’une base de données et d’outils d’analyse inter-assureurs peut renforcer ces efforts, car les schémas de FGA sont souvent détectables à l’échelle de plusieurs assureurs.
- Réaliser des audits des dossiers médicaux pour vérifier la cohérence entre la documentation du praticien et les exigences de facturation.
- Sensibiliser les praticiens aux bonnes pratiques en matière de facturation et de documentation des restaurations dentaires. Certains cabinets font appel à des consultants externes en facturation qui ne sont pas toujours au fait des meilleures pratiques cliniques et de facturation.
- Informer les praticiens de la nécessité de vérifier les règles de leur centre d’échange de réclamations et les mises à jour du système, car les erreurs de facturation peuvent provenir de dysfonctionnements internes.
Cet exemple démontre qu’une combinaison de solutions automatisées et d’une expertise humaine permet aux assureurs dentaires de lutter efficacement contre les pratiques de facturation inappropriées, tout en protégeant leurs assurés et en promouvant une plus grande transparence dans le secteur.
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