Les discussions sur la réforme du système de santé américain en 2026 devraient se concentrer sur deux enjeux majeurs : la maîtrise des coûts croissants et les dysfonctionnements du programme Medicare Advantage. Des pistes de réflexion émergent pour repenser les règles qui encadrent l’accès aux soins et leur financement.
L’accessibilité financière aux soins de santé reste un problème structurel majeur aux États-Unis, empêchant des millions de personnes d’accéder aux services essentiels. Parallèlement, le mécanisme d’ajustement des risques de Medicare Advantage, censé équilibrer les charges financières entre les différents plans, est jugé « clairement défaillant » par les experts. Brian Wright, analyste principal chez Pitchbook, explique que ce système crée des incitations perverses qui attirent des fonds excédentaires vers le programme.
Concernant la loi sur les soins abordables (ACA) et le marché des assurances privées, les réformes envisagées visent principalement à améliorer l’accessibilité financière et à mutualiser les risques. La pression exercée sur les prestataires de soins par les critères d’éligibilité à Medicaid, qui les pousse à répercuter les coûts sur les assureurs commerciaux, pourrait inciter les législateurs à rendre le marché privé plus efficace, plutôt que de le considérer comme un simple fonds de compensation.
« Les difficultés d’éligibilité à Medicaid mettent les hôpitaux sous tension. Leur réaction habituelle est de facturer davantage aux assureurs commerciaux. Ces derniers se retrouvent donc à subventionner le reste du système. La question est donc de savoir comment améliorer le fonctionnement du marché privé », souligne Brian Wright.
Une des pistes de réforme de l’ACA consisterait à assouplir les restrictions sur les variations de primes en fonction de l’âge. Actuellement, les assureurs ne peuvent généralement pas facturer aux personnes âgées plus de trois fois le montant facturé aux jeunes adultes. Si cette limite était portée à cinq fois, par exemple, les primes pour les jeunes pourraient diminuer.
« Cela inciterait les personnes plus jeunes et en meilleure santé à adhérer au régime d’assurance », explique M. Wright.
Une autre réforme potentielle donnerait aux États davantage de latitude pour définir les niveaux de couverture minimale pour les différents plans proposés par l’ACA (Bronze, Argent, Or). Au lieu de se conformer à une norme nationale unique, les États pourraient ainsi adapter les prestations incluses dans chaque plan, offrant aux assureurs une plus grande flexibilité pour proposer des offres moins coûteuses.
Par ailleurs, l’élimination ou la refonte des « subventions de chargement d’argent » – une pratique tarifaire qui augmente les primes des plans Argent pour compenser les exigences fédérales de partage des coûts – pourrait également être envisagée. Selon Brian Wright, cette approche fausse les prix du marché et influence le choix des assurés.
D’autres pistes de réforme pourraient inclure l’élargissement des incitations au bien-être et l’octroi de récompenses financières pour l’adoption de comportements sains.
En ce qui concerne Medicare Advantage, la réforme se concentrerait probablement sur la correction des défauts du mécanisme d’ajustement des risques. Bien que Medicaid utilise également ce système, il ne conduit pas les projets à augmenter artificiellement le codage des diagnostics pour gonfler les dépenses. Le passage à l’utilisation de données complètes sur les demandes de remboursement et les consultations – plutôt que de données partielles – pourrait limiter ces incitations et maîtriser les coûts.
Bien que l’adoption de ces changements potentiels ne soit pas garantie en 2026, ils témoignent d’une volonté croissante des décideurs politiques de repenser les règles qui régissent les coûts et la couverture des soins de santé aux États-Unis.
