Une recherche récente montre que l’administration d’acide zoledronique ou le changement de traitement antirétroviral permet de restaurer la densité minérale osseuse perdue chez les patients vivant avec le VIH sous ténofovir.
Le fumarate de ténofovir disoproxil s’impose depuis deux décennies comme une pierre angulaire de la prise en charge mondiale en raison de son efficacité, de sa durabilité et de son coût abordable. De nombreuses données associent toutefois l’exposition à ce principe actif à des baisses mesurables de la densité minérale osseuse. Une étude prospective publiée dans BMC Infectious Diseases apporte des réponses précises.
L’impact de quatre stratégies thérapeutiques sur 223 patients
Une étude prospective menée auprès de 223 hommes vivant avec le VIH, virologiquement supprimés et présentant une faible densité osseuse sous ténofovir, a permis d’isoler les impacts squelettiques de différentes modifications de traitement. Les participants, jeunes et exempts de co-infection chronique par l’hépatite B, ont été répartis en quatre groupes distincts pour refléter les décisions cliniques de terrain.
Quarante-huit hommes ont poursuivi leur schéma thérapeutique initial au ténofovir, tandis que 37 patients ont conservé la même molécule tout en recevant une perfusion intraveineuse unique de 5 milligrammes d’acide zolédronique au démarrage de l’étude. Parallèlement, 70 personnes ont basculé vers une association fixe de bictégravir, emtricitabine et ténofovir alafénamide, et 68 autres se sont tournées vers une bithérapie associant dolutégravir et lamivudine, éliminant totalement le ténofovir.
Des gains osseux mesurés par absorptiométrie et méta-analyse
Les examens d’absorptiométrie à rayons X à double énergie ont mesuré les évolutions absolues entre le début du suivi et la semaine 48 au niveau du col fémoral, de la hanche totale et de la lombaire. Parallèlement, un vaste travail d’analyse en réseau portant sur 11 essais contrôlés randomisés et englobant 816 participants a permis de comparer rigoureusement les options thérapeutiques enregistrées sur PROSPERO sous la référence CRD42023475160.
Les régimes à base de zoledronate améliorent de façon significative la densité minérale osseuse au niveau de la colonne lombaire (avec une différence moyenne pondérée de 0,0821 à 0,0985 g/cm2) et de la hanche totale (avec une différence moyenne pondérée de 0,0372 à 0,0606 g/cm2), affichant les classements d’efficacité les plus élevés (mesurés par une SUCRA de 93,2 % pour la colonne lombaire et de 87,4 % pour la hanche totale). À l’inverse, selon la méta-analyse, les cures fondées sur l’alendronate entraînent des diminutions notables des marqueurs de remodelage osseux, notamment le télopeptide C-terminal du collagène de type 1 (CTx) avec une réduction de 0,3347 ng/ml (pour une SUCRA de 95,7 %), sans toutefois induire d’amélioration marquante de la densité osseuse, tandis qu’aucune différence substantielle n’est relevée concernant l’ostéocalcine ou les événements indésirables majeurs liés aux traitements anti-ostéoporose.
La biologie cellulaire de l’acide zolédronique
Au niveau biologique, l’administration d’acide zolédronique agit en restreignant la formation des ostéoclastes, les cellules responsables de la résorption osseuse. Des analyses par PCR quantitative et ELISA ont mis en évidence une modification des profils moléculaires chez les patients sous traitement. L’acide zolédronique supprime la surexpression du ligand RANKL, réduisant ainsi la dégradation du tissu squelettique.
Les tests de luciférase confirment par ailleurs le rôle régulateur de micro-ARNs spécifiques, tels que miR-302, miR-101 et miR-145, qui répriment l’expression de cibles en se liant à leurs régions non codantes (3′ UTR) de PRKACB, RANKL et SMAD3. Chez les patients suivis, les taux sériques de ces micro-ARNs augmentent de manière progressive et significative, s’accompagnant d’une restauration de l’expression normale des gènes spécifiques des ostéoclastes et d’une activation des voies de signalisation NF-κB et JNK, tandis que la baisse du CTx et de l’ostéocalcine est confirmée.
Des profils de réponse variables selon l’historique thérapeutique
L’étude des populations sous traitement montre que les profils de réponse varient selon l’historique thérapeutique. Les analyses de sensibilité révèlent que chez les sujets déjà expérimentés sous antirétroviraux, l’association d’acide zolédronique avec du calcium et une dose élevée de vitamine D offre les meilleurs résultats pour la colonne lombaire (avec une SUCRA de 94,4 %). Pour la hanche totale, la combinaison avec du calcium et une dose standard de vitamine D s’avère optimale (avec une SUCRA de 87,2 %). La supériorité d’une intervention particulière demeure incertaine chez les patients naïfs de tout traitement antirétroviral antérieur, où les différentes approches affichent des impacts comparables.
Si l’utilisation de bisphosphonates comme l’acide zolédronique supprime la production de RANKL pour lutter contre l’ostéoporose liée au VIH, les cliniciens doivent composer avec une hétérogénéité prononcée entre les profils de patients. Les données actuelles confirment que les régimes à base de zoledronate augmentent significativement la densité minérale osseuse, bien que le niveau de certitude globale varie de très faible à modéré selon les critères d’évaluation. Des recherches supplémentaires, en particulier auprès des individus naïfs d’antirétroviraux, restent indispensables pour affiner les protocoles à long terme, alors que le fumarate de ténofovir disoproxil est employé depuis deux décennies dans la prise en charge mondiale.