La pandémie de Covid-19 a mis en lumière une vérité amère : la santé ne dépend pas uniquement des choix individuels, mais est profondément ancrée dans des réalités sociales et économiques. Un accès inégal aux ressources de base, comme le logement, l’alimentation et les soins médicaux, creuse les fossés et rend certaines populations particulièrement vulnérables face aux crises sanitaires.
Après plus de vingt ans de pratique médicale et de santé publique, notamment en Afrique du Sud et à Los Angeles, le Dr Tyler B. Evans a constaté que le principal obstacle à la santé n’est pas le manque d’innovation, mais la séparation artificielle entre les soins de santé et les déterminants sociaux de la santé. « Aux États-Unis, l’écart entre la santé publique et les soins primaires est devenu si grand que des communautés entières y passent », explique-t-il.
Traditionnellement, les soins primaires sont censés constituer la première ligne de défense, tandis que la santé publique vise à protéger l’ensemble de la population. Cependant, ces deux piliers opèrent souvent de manière isolée, ne se connectant véritablement qu’en cas d’urgence. Cette fragmentation a été particulièrement visible pendant la crise du Covid-19. En Californie du Nord, par exemple, les premières doses de vaccin ont été massivement administrées aux personnes disposant de ressources – celles que l’on appelait les « Triple C » (Caucasiens avec voitures et ordinateurs) – tandis que les populations les plus à risque, comme les familles latino-américaines vivant dans des logements surpeuplés ou les travailleurs essentiels sans congés payés, étaient les dernières à être vaccinées.
Le problème, souligne le Dr Evans, ne réside pas dans un manque de compassion ou de compétences de la part des acteurs de la santé publique, mais dans leur déconnexion avec la réalité quotidienne des populations vulnérables. C’est là que les soins primaires devraient jouer un rôle crucial, en apportant des soins accessibles à tous. Pourtant, même lorsque les soins primaires sont disponibles, ils manquent souvent de liens avec les données épidémiologiques, les programmes de prévention et la confiance communautaire, éléments essentiels à une approche efficace de la santé publique.
L’organisation dirigée par le Dr Evans, Wellness Equity Alliance, s’efforce de combler ce fossé en refusant de dissocier la médecine clinique des réalités sociales qui façonnent la santé. Des équipes mobiles et des cliniques de rue apportent des soins directement aux personnes marginalisées – dans les camps de sans-abri, les colonies, les territoires tribaux, les quartiers de migrants et les écoles. « Nous ne faisons pas de la charité, il s’agit d’une réparation des systèmes », insiste le Dr Evans, fort de son expérience à Los Angeles où il a soigné des personnes consultant les urgences plus de 500 fois par an.
Cette approche intégrée, qui rassemble cliniciens, agents de santé communautaires, spécialistes de la réduction des risques et experts en santé publique, permet de stabiliser les patients, de leur fournir des médicaments, de gagner leur confiance et, finalement, de sauver des vies. L’expérience du Soudan du Sud, où une campagne de vaccination contre la rougeole n’a réussi que grâce à la collaboration avec des agents de santé communautaires de confiance, illustre l’importance de cette approche.
Pour construire un système de santé plus équitable, le Dr Evans propose trois engagements clés : financer les modèles cliniques mobiles, scolaires et de rue comme une infrastructure de santé de base ; reconnaître les agents de santé communautaires comme des prestataires essentiels, capables de créer un pont entre les systèmes et l’expérience vécue ; et aligner les incitations sur les résultats en matière de prévention, plutôt que sur le volume de soins prodigués.
« L’intégration de la santé publique et des soins primaires n’est pas compliquée », conclut le Dr Evans. « La question n’est pas de savoir si nous pouvons construire ce pont, mais si nous avons le courage d’arrêter de prétendre que l’écart est le problème de quelqu’un d’autre. » L’équité en matière de santé, selon lui, se construit non pas dans les salles d’urgence ou les chambres politiques, mais sur les trottoirs, dans les refuges, dans les salles de classe et dans les communautés qui attendent depuis trop longtemps d’être enfin vues.