Publié le 30 septembre 2025 00:55:00. Une étude clinique rigoureuse confirme l’efficacité de la dérivation ventriculopéritonéale (DVP) pour améliorer la marche et l’équilibre chez les patients atteints d’hydrocéphalie à pression normale idiopathique (HPNI), à condition qu’ils aient préalablement répondu positivement à un drainage du liquide céphalo-rachidien (LCR).
- La DVP améliore significativement la vitesse de marche chez les patients sélectionnés, avec une augmentation moyenne de 0,23 m/s sur 10 mètres par rapport à un groupe témoin recevant une dérivation inactive.
- 80 % des patients ayant bénéficié d’une DVP active ont constaté une amélioration de leur vitesse de marche d’au moins 0,10 m/s, un seuil considéré comme cliniquement significatif pour les personnes âgées.
- L’étude révèle des effets secondaires variables, avec moins de chutes dans le groupe DVP active, mais un risque accru de saignements sous-duraux et de céphalées positionnelles.
Les résultats de l’essai PENS, publiés dans le New England Journal of Medicine, apportent un éclairage nouveau sur une procédure chirurgicale controversée. L’HPNI, une affection neurologique fréquente chez les personnes âgées, se caractérise par une accumulation de LCR dans les ventricules cérébraux, entraînant des troubles de la marche, des troubles cognitifs et une incontinence. Le traitement par DVP, qui consiste à dériver l’excès de LCR vers une autre partie du corps, a suscité un débat en raison de la variabilité des résultats et des risques associés.
L’essai PENS a été mené auprès de 99 patients (âge moyen de 75 ans, dont 52 % d’hommes) recrutés aux États-Unis, en Suède et au Canada. Tous les participants étaient capables de marcher 10 mètres sans assistance et avaient présenté une amélioration de leur vitesse de marche après un drainage temporaire du LCR, réalisé au moins quatre semaines avant l’intervention chirurgicale.
Immédiatement avant la chirurgie, les patients ont été répartis aléatoirement en deux groupes : un groupe « dérivation ouverte », recevant une valve réglée pour permettre le drainage du LCR avec une pression d’ouverture de 110 mm d’eau, et un groupe « placebo », recevant une valve bloquée empêchant le drainage, avec une pression d’ouverture supérieure à 400 mm d’eau. Cette approche en double aveugle visait à éliminer tout biais lié à l’attente des patients ou des médecins.
Trois mois après l’intervention, les résultats ont démontré une amélioration significative de la vitesse de marche maximale dans le groupe « dérivation ouverte », avec une augmentation moyenne de 0,23 m/s sur 10 mètres. Le groupe « placebo » n’a montré aucune amélioration notable (0,03 m/s), ce qui représente une différence de traitement significative de 0,21 m/s en faveur de la DVP active. De plus, 80 % des patients du groupe « dérivation ouverte » ont présenté une amélioration de leur vitesse de marche d’au moins 0,10 m/s, un seuil considéré comme un changement substantiel pour les personnes âgées.
L’amélioration de l’équilibre et de la démarche a également été évaluée à l’aide de l’échelle de Tinetti, où des scores plus élevés indiquent une meilleure performance. Le groupe « dérivation ouverte » a affiché une amélioration moyenne de 2,9 points, contre 0,5 point pour le groupe « placebo », une différence statistiquement significative.
En revanche, l’étude n’a pas révélé de différence significative entre les deux groupes en termes d’amélioration des scores à l’évaluation cognitive de Montréal (une évaluation des fonctions cognitives) ou à l’échelle d’évaluation de l’incontinence urinaire. Les chercheurs soulignent que ces résultats ne permettent pas de conclure sur l’impact de la DVP sur ces aspects spécifiques de l’HPNI.
Les effets indésirables observés étaient similaires à ceux rapportés dans d’autres essais cliniques sur l’HPNI et inférieurs à ceux constatés dans les enquêtes nationales. Le groupe « dérivation ouverte » a connu significativement moins de chutes (24 % contre 46 % dans le groupe « placebo »), mais un risque accru de saignements sous-duraux (12 % contre 2 %) et de céphalées positionnelles (59 % contre 28 %). Des saignements cérébraux se sont produits dans 2 % des cas dans les deux groupes.
Selon Mark Luciano (Johns Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland, USA) et ses collègues, cette étude apporte des preuves solides de l’efficacité de la DVP pour améliorer la vitesse de marche chez les patients atteints d’HPNI sélectionnés conformément aux directives internationales. Ils concluent que
« l’essai PENS fournit des preuves que la chirurgie de shunt est efficace pour améliorer la vitesse de la marche à 3 mois chez les patients atteints d’hydrocéphalie à pression normale idiopathique sélectionnée pour la chirurgie de shunt conformément aux directives internationales. »
Luciano et al.
Dans un éditorial accompagnant la publication, Allan Ropper (Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts, USA) nuance ces résultats, soulignant qu’ils ne permettent pas de déterminer la conduite à tenir en cas de résultats ambigus aux tests de drainage chez les patients présentant des signes cliniques et radiologiques typiques d’HPNI. Cependant, il reconnaît que
« les résultats actuels sont une avancée significative étant donné qu’aucun essai véritablement équivalent n’a été mené. »
Allan Ropper