Publié le 14 novembre 2023. Lors de la Journée mondiale du diabète, des experts réunionnés à Saint-Domingue mettent en garde contre une approche trop isolée du traitement du diabète, soulignant l’importance de considérer l’ensemble des organes vitaux interconnectés.
- Le diabète de type 2 est souvent le symptôme visible d’un syndrome cardio-rénal-hépato-métabolique plus vaste.
- L’excès d’adiposité et l’inflammation systémique qu’il engendre sont des facteurs clés dans le développement de ce syndrome.
- Les médecins de premier recours jouent un rôle crucial dans la prévention et la gestion globale de ces maladies métaboliques.
Le diabète, qui touche plus de 500 millions de personnes dans le monde, ne doit plus être considéré comme une maladie isolée, avertissent des spécialistes réunis à Saint-Domingue, en République dominicaine, à l’occasion de la Journée mondiale du diabète. L’effet domino que cette pathologie peut déclencher sur d’autres organes vitaux est désormais indéniable, et une approche globale s’impose.
Selon le Dr Juan Mauricio Vera Zertuche, endocrinologue et interniste, le diabète de type 2 est souvent la manifestation la plus visible d’un problème bien plus complexe : le syndrome cardio-rénal-hépato-métabolique. Ce réseau d’affections interconnectées lie étroitement le cœur, les reins, le foie et le métabolisme dans un cercle vicieux potentiellement dévastateur.
« C’est un phénomène domino, une boule de neige », explique le Dr Vera Zertuche. Les chiffres confirment cette réalité : la présence d’une maladie hépatique grasse triple le risque de développer un diabète. Et le diabète, à son tour, double le risque de complications cardiovasculaires. Si l’on ajoute une maladie hépatique à ces facteurs, le risque cardiovasculaire est encore multiplié par deux. « L’un nourrit l’autre, et c’est ce qui doit nous faire comprendre comment traiter ce processus pour éviter que le patient ne subisse ces conséquences graves. »
Au cœur de ce mécanisme se trouve un coupable commun, longtemps négligé : l’excès d’adiposité et l’inflammation systémique qu’il provoque. « La réponse adaptative à une suralimentation chronique est l’expansion du tissu adipeux. Lorsque ce tissu est saturé, des dépôts lipidiques ectopiques se forment et une inflammation systémique apparaît », précise le spécialiste.
Ce tissu adipeux enflammé n’est pas inerte. « Le tissu adipeux est présent partout dans le corps. S’il est enflammé, il affectera également les artères coronaires, le myocarde et favorisera le développement de pathologies athéroscléreuses et fibrotiques, comme l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée. »
Variabilité individuelle : pourquoi chacun ne tombe-t-il pas malade de la même manière ?
Les médecins s’interrogent sur les raisons pour lesquelles, face à des facteurs de risque similaires, certaines personnes développent un diabète, d’autres une maladie hépatique, et d’autres encore des complications cardiovasculaires. La réponse réside dans la variabilité biologique individuelle.
« La capacité des organes à amortir les chocs est ce qui détermine l’expression de la maladie », explique le Dr Vera Zertuche. Certains patients possèdent un foie plus résistant qui « tient » plus longtemps avant de développer une stéatose. D’autres ont une prédisposition génétique qui rend leurs reins plus vulnérables. Et certains présentent des signes cardiovasculaires en premier lieu.
Cette variabilité ne signifie pas que les maladies sont indépendantes, mais qu’elles partagent la même origine physiopathologique : l’excès d’adiposité, la résistance à l’insuline, l’inflammation chronique de bas grade et le stress oxydatif. Les organes « cèdent » simplement à des moments différents en fonction de leur capacité de résistance individuelle.
Le défi des soins primaires
Pendant des décennies, la réponse du système de santé à l’augmentation de ces maladies a été la spécialisation. Des spécialistes de l’obésité, du diabète, des maladies du foie, de la cardiologie et de la néphrologie ont vu le jour, chacun se concentrant sur son organe, son système et son domaine de connaissance.
« Aujourd’hui, le problème revient à nouveau aux médecins de premier recours », souligne le Dr Vera Zertuche. La raison est simple et inquiétante : « Il n’y a pas suffisamment de spécialistes pour gérer les complications face à l’épidémie de maladies métaboliques que connaît le monde. »
Ce retour aux soins primaires ne doit cependant pas être perçu comme un recul, mais comme une opportunité. « Comprendre ce phénomène domino, cette boule de neige, permet aux médecins de premier recours d’intervenir tôt pour stopper ce processus physiopathologique, ou au moins de le reconnaître et de le traiter avant de prescrire des médicaments pour chaque organe séparément. »
Le médecin de premier recours, armé de ces connaissances intégratives, peut identifier un patient diabétique non seulement comme une personne ayant besoin de contrôler sa glycémie, mais aussi comme une personne à risque de développer une maladie rénale, hépatique ou cardiovasculaire. Il peut ainsi intervenir de manière préventive et non réactive.
Au-delà des chiffres sur la balance : des traitements qui transforment la santé
Le changement de paradigme ne se limite pas à un concept, mais s’étend également aux traitements. « Perdre du poids ne suffit pas à traiter l’obésité ou l’adiposopathie. Comment perd-on du poids, et grâce à quoi ? », interroge le Dr Vera Zertuche.
L’analogie avec les statines est pertinente : ces médicaments ne se contentent pas de réduire le taux de cholestérol LDL, ils préviennent également les événements cardiovasculaires. De même, les nouveaux traitements pour le diabète et l’excès d’adiposité améliorent non seulement les résultats des analyses, mais ont également un impact direct sur la santé.
« Heureusement, nous disposons déjà de traitements de nouvelle génération très efficaces qui, en traitant l’adiposopathie excessive, offrent des bénéfices anti-inflammatoires supplémentaires et ont un impact sur les résultats cardiovasculaires, hépatiques, rénaux et métaboliques, même en présence d’un excès d’adiposité. »
Parmi ces traitements, les inhibiteurs du SGLT2 et les agonistes des récepteurs GLP-1 se distinguent, ayant démontré des bénéfices allant au-delà du contrôle glycémique. Ils réduisent les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, protègent la fonction rénale, améliorent la stéatose hépatique et favorisent une perte de poids saine.
« En tant que médecins, nous apportons la santé, pas la minceur », insiste le spécialiste. La différence est cruciale : il ne s’agit pas d’atteindre un chiffre sur la balance, mais d’utiliser des traitements qui influencent l’ensemble du cycle physiopathologique et préviennent les complications dévastatrices du syndrome cardio-rénal-hépato-métabolique.
La perspective centrée sur le problème et non sur les symptômes
L’un des changements les plus importants dans la pensée médicale actuelle est la transition du traitement des symptômes vers l’attaque de la racine du problème. « Nous devons comprendre le problème de la plupart des maladies métaboliques dans une perspective centrée sur le problème : traiter l’excès d’adiposité nous permettra d’avoir un impact sur les conséquences », explique le Dr Vera Zertuche.
Pendant des années, l’approche a été réactive : attendre le diabète pour prescrire des antidiabétiques, attendre l’hypertension pour donner des antihypertenseurs, attendre l’insuffisance rénale avant d’intervenir. Chaque organe recevait son médicament, mais la cause sous-jacente continuait son évolution.
« Auparavant, nous n’avions souvent pas de moyens efficaces pour traiter la base du problème, nous voulions aller à la racine, changer l’environnement du patient, ses habitudes, parfois même sa prédisposition génétique », reconnaît le spécialiste. « Ce n’est pas une mauvaise chose, mais est-ce vraiment réalisable en cabinet ? »
L’histoire a montré que non. Les changements de mode de vie, bien que fondamentaux, ont des limites face à un environnement obésogène, une prédisposition génétique et des années de dommages métaboliques accumulés. « Les groupes placebo nous ont montré qu’il y avait une amélioration de plusieurs paramètres, mais que cette amélioration n’était pas suffisante pour que de nombreuses personnes puissent améliorer les conséquences de ce problème. »
D’où l’importance d’associer des modifications du mode de vie à des traitements pharmacologiques efficaces qui s’attaquent aux mécanismes fondamentaux du syndrome.
Le rôle de l’inflammation
« Les complications de l’excès d’adiposité, tant mécaniques que métaboliques, s’amplifient et se perpétuent, provoquant une réponse inflammatoire de plus en plus importante », explique le Dr Vera Zertuche. Cette inflammation chronique de bas grade est le fil conducteur qui relie toutes les manifestations du syndrome.
Le tissu adipeux enflammé sécrète des cytokines pro-inflammatoires telles que le TNF-alpha et l’interleukine-6, qui voyagent dans la circulation sanguine et affectent tous les organes. Ces molécules favorisent la résistance à l’insuline dans le muscle et le foie, endommagent l’endothélium vasculaire, augmentant ainsi le risque cardiovasculaire, et provoquent un stress oxydatif dans les reins, accélérant la maladie rénale chronique.
Le dépôt lipidique ectopique, la graisse accumulée dans des organes qui ne devraient pas la stocker, exacerbe le problème. Le foie gras, le pancréas infiltré, le cœur avec de la graisse épicardique : toutes sont des manifestations du même phénomène et contribuent toutes à perpétuer le cercle vicieux.
L’impératif de la prévention et de la détection précoce
Même si les nouveaux traitements offrent de l’espoir aux personnes déjà atteintes du syndrome cardio-rénal-hépato-métabolique, la prévention reste la stratégie la plus puissante et la plus rentable.
Identifier précocement les personnes à risque – celles qui présentent une obésité, une résistance abdominale à l’insuline naissante, un foie gras ou un prédiabète – permet d’intervenir avant que l’effet domino ne commence.
Un patient atteint de prédiabète et de stéatose hépatique ne présente peut-être pas de symptômes, mais se trouve au bord du précipice. Une intervention à ce stade, avec des changements de mode de vie et, si nécessaire, un traitement médicamenteux, peut éviter des années de complications.
Des campagnes de dépistage opportunistes en soins primaires, où sont mesurés non seulement la glycémie, mais également des marqueurs de la fonction rénale, hépatique et cardiovasculaire chez les personnes présentant des facteurs de risque, peuvent identifier ces patients avant qu’il ne soit trop tard.