Publié le 25 octobre 2025 à 21h31. Un nouveau livre décortique les mécanismes du lobbying dans le secteur de la santé aux États-Unis, révélant comment les intérêts privés influencent les coûts et l’accès aux soins, avec un focus particulier sur les spécificités du Vermont.
- Le lobbying de l’industrie pharmaceutique et des assurances freine les réformes visant à maîtriser les dépenses de santé.
- L’État du Vermont, en raison de sa petite taille et de la concentration de son marché, est particulièrement vulnérable au pouvoir structurel des grands acteurs de la santé.
- L’accès à l’information et la capacité des législateurs à l’analyser sont des facteurs clés pour contrer l’influence des lobbies.
Dans son ouvrage, « Conditions préexistantes : comment le lobbying rend les soins de santé américains plus coûteux », Alex Garlick, professeur de sciences politiques à l’Université du Vermont, revient sur un épisode marquant de ses années à Capitol Hill : l’échec de la tentative républicaine d’abroger et de remplacer l’Affordable Care Act (ACA) en 2017. Il raconte avoir été témoin de la joie de Nancy Pelosi, alors leader de la minorité à la Chambre des représentants, qui, après le vote manqué d’un seul sénateur, John McCain, s’est déchaussée et a sauté de joie sur la pelouse du Capitole.
Huit ans plus tard, la publication de ce livre intervient alors que le Congrès américain est à nouveau confronté à des débats houleux sur l’ACA. Les sénateurs démocrates, dont Peter Welch et Bernie Sanders, du Vermont, conditionnent leur soutien à une résolution de financement continu du gouvernement au maintien des crédits d’impôt élargis pour les projets de marché de l’ACA. Selon Alex Garlick, cette situation illustre parfaitement l’influence du lobbying de l’industrie pour limiter les réformes profondes du système de santé.
« Je pense qu’une façon de voir clairement le pouvoir de l’industrie est de regarder quelles sont les idées de réforme dont les gens sont prêts à discuter », explique-t-il dans une interview du 10 octobre. Il souligne que les discussions se concentrent sur les crédits d’impôt pour rendre l’assurance maladie plus abordable, plutôt que sur des mesures visant à réduire directement les coûts des soins.
Pour Garlick, l’ACA, en subventionnant l’achat d’une assurance privée, représente une approche relativement conservatrice vers un système de santé universel. Il rappelle que le coût des soins de santé est fondamentalement une question d’offre et de demande, et que la solution la plus efficace pour maîtriser les dépenses consiste à s’attaquer à ces problèmes de manière systémique.
Le pouvoir structurel au Vermont
Au Vermont, la variable la plus importante dans cette équation est l’échelle, selon Garlick. L’État se caractérise par une petite population, une économie limitée, un réseau hospitalier principal et un assureur national dominant. « Il n’y a pas vraiment de concurrence, pas de forces qui tentent de faire baisser les coûts », constate-t-il.
Dans « Conditions préexistantes », Garlick développe le concept de « pouvoir structurel », qui désigne l’influence disproportionnée que les grands acteurs économiques peuvent exercer sur la politique. Il estime que l’UVM Health Network, le principal réseau hospitalier de l’État, exerce ce type de pouvoir. Il cite l’exemple de 2024, où l’hôpital a réduit ses services après que le Green Mountain Care Board, l’organisme de régulation des soins de santé, a fixé un budget inférieur à ses attentes. « Cela a probablement rappelé au conseil d’administration qu’il ne fallait pas aller trop loin, trop vite, et qu’il devait faire preuve de prudence dans la maîtrise des coûts », analyse Garlick.
Il reconnaît que le Green Mountain Care Board est une étape importante vers la réduction des coûts, mais souligne que limiter la croissance annuelle ne suffit pas à rendre les soins de santé plus abordables. « On ne peut pas remettre le dentifrice dans le tube », dit-il. Pour réellement réduire les coûts, il propose d’augmenter l’offre d’hôpitaux et de cliniques.
Garlick met également en avant les 50 milliards de dollars alloués par le Congrès cet été pour la « transformation de la santé rurale », dans le cadre de la loi de réconciliation budgétaire. Il s’attend à ce que le Vermont puisse bénéficier de ce financement, l’État ayant déjà commencé à préparer son dossier de candidature.
Il souligne également l’importance d’améliorer l’accès au logement pour le personnel hospitalier, afin de favoriser la stabilité du système de santé à long terme. « Le Vermont est un État où il est difficile de construire et de trouver un logement. Cela rend difficile pour les hôpitaux d’attirer et de retenir du personnel », explique-t-il.
Des obstacles informationnels
Dans son livre, Garlick aborde également un autre type d’influence exercée par l’industrie : le contrôle de l’information. Il souligne que l’accès à l’information est particulièrement difficile dans le domaine de la politique de santé, en raison de la nécessité d’une expertise médicale pour comprendre les enjeux, des règles de confidentialité et de l’opacité des coûts pratiqués par les compagnies d’assurance.
Le Vermont se distingue par un accès relativement ouvert à l’information, grâce au Green Mountain Care Board qui collecte et publie des données financières auprès des hôpitaux et des assureurs. Cependant, Garlick estime que la capacité du Parlement de l’État à analyser ces informations et à agir en conséquence est limitée par la brièveté des sessions législatives.
« Lorsque les législateurs manquent d’informations ou de capacités, cela crée une dépendance à l’égard des lobbyistes et de l’industrie pour les aider à prendre des décisions », explique-t-il. « Lorsque vous dépendez des informations fournies par l’industrie, il est difficile de s’attendre à ce qu’elle fasse des recommandations qui réduisent ses propres revenus. »
Ses recherches montrent que les États où la présence de lobbyistes est la plus forte ont tendance à accorder moins d’attention aux soins de santé et à connaître des coûts plus élevés. Il estime que chaque lobbyiste coûte en moyenne 7 dollars par habitant en frais de santé supplémentaires.
Malgré ces contraintes, Garlick se montre optimiste, estimant que le coût élevé des soins de santé pourrait susciter une volonté de changement systémique. Il suggère notamment de renforcer les coalitions d’États comme alternative aux directives parfois confuses des Centers for Disease Control and Prevention et du ministère de la Santé et des Services sociaux. Centers for Disease Control and Prevention
« Ce type de réflexion hors des sentiers battus sera probablement nécessaire, du moins dans un avenir proche », dit-il. « Si un État comme le Vermont se sent comme un David face à Goliath s’attaquant à certains de ces intérêts bien financés dans le secteur des soins de santé, les États devraient travailler ensemble pour résoudre ces problèmes. »
En conclusion, Garlick estime que les gouvernements des États ont la capacité de maîtriser les coûts des soins de santé au niveau local, et que les électeurs peuvent exiger davantage de leurs législateurs pour aborder ces questions de manière plus ambitieuse et globale. « Oui, les soins de santé sont affectés par de grandes forces nationales, mais vous consommez également des soins de santé sur un marché de soins de santé d’État », souligne-t-il. « Ne négligez pas ce qui se passe au niveau des États. C’est là que sont prises de nombreuses décisions clés concernant les soins de santé que les habitants du Vermont consommeront réellement. »
Cet article a été republié avec l’autorisation de VtDigger, qui met ses reportages à disposition gratuite des médias locaux dans le cadre de son projet de partage d’informations communautaires. Pour en savoir plus, consultez vtdigger.org/community-news-sharing-project.