Les régimes de santé sont confrontés à des difficultés croissantes pour maîtriser les dépenses, en raison de la complexité des règles de remboursement et des normes de codage. Un partenariat entre un régime de santé régional et la société Cotiviti a permis de récupérer plus de 64 millions de dollars (environ 58,7 millions d’euros) en paiements indus, grâce à une analyse approfondie des données et une approche personnalisée.
Dès 2014, ce régime, confronté à des taux élevés de surpaiement, a fait appel à Cotiviti pour l’aider à s’assurer que les demandes de remboursement de soins de santé respectaient les meilleures pratiques en matière de politiques de paiement et de normes de codage. L’objectif était de maximiser les recouvrements sans compromettre les relations avec les prestataires de soins.
Cotiviti a mis en œuvre une stratégie progressive et ciblée, en analysant les données du régime et en identifiant les domaines où les surpaiements étaient les plus importants. Cette approche a permis d’exploiter plus de 2 000 concepts et rapports, générant une valeur significative. Au fur et à mesure que la confiance s’établissait, le régime a accordé à Cotiviti un accès complet à son système de données de réclamation, ce qui a entraîné une diminution moyenne de 25 % des taux d’annulation des paiements.
Le programme a ensuite été étendu pour inclure l’analyse des données pharmaceutiques, notamment la détection des doublons de gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM). Cette extension a permis d’augmenter les recouvrements en pharmacie de 7 %. Une campagne de sensibilisation auprès des prestataires de soins Rx a quant à elle généré une augmentation de 25 % des recouvrements dans ce domaine.
L’analyse a également été étendue aux données des groupes relevant de l’administration des prestations uniquement (ASO). Cette initiative a permis d’augmenter de 1 % le total des recouvrements pour ces groupes. Selon Cotiviti, il est crucial pour les régimes autofinancés de surveiller attentivement les paiements pour les groupes ASO afin d’éviter des pertes financières potentielles, notamment en raison de l’augmentation du nombre d’inscriptions à ces régimes.
Cotiviti a également aidé le régime à récupérer des paiements incorrects liés à des erreurs de tarification de Medicare, ce qui a entraîné une augmentation moyenne de 18 % du total des recouvrements. Le régime a bénéficié d’examens personnalisés des réclamations, avec des économies prévues de 0,50 % supplémentaires sur les dépenses médicales, tout en maintenant une expérience positive pour les prestataires grâce à la validation rigoureuse des résultats.
Les principaux résultats de ce partenariat incluent :
- 64 millions de dollars (environ 58,7 millions d’euros) de recouvrements totaux
- Une augmentation de 7 % des recouvrements en pharmacie après l’ajout de l’examen des doublons PBM
- Une augmentation de 25 % des recouvrements en pharmacie après la mise en place d’une sensibilisation auprès des prestataires Rx
Cotiviti met en avant plusieurs atouts clés : une bibliothèque de concepts personnalisable, un modèle de service géré adaptable, une architecture SaaS flexible et des équipes dédiées pour accompagner ses clients à chaque étape du processus. L’entreprise affirme pouvoir identifier des économies potentielles dans un délai de 8 à 12 semaines après réception d’un fichier de données valide.
« Notre solution d’exploration de données sur mesure va au-delà des mots à la mode, générant des recouvrements financiers mesurables et une efficacité opérationnelle », explique Cotiviti. L’entreprise se positionne comme un partenaire stratégique pour améliorer l’intégrité des paiements, réduire les coûts médicaux et alléger la charge administrative.
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