Mis à jour le 25 septembre, les recommandations américaines pour le traitement du VIH ont été revues, intégrant notamment de nouvelles directives sur la prévention des maladies cardiovasculaires et la prise en charge de la prise de poids, un effet secondaire de plus en plus fréquent des traitements antirétroviraux.
- Les personnes séropositives âgées de 40 à 75 ans présentant un risque cardiovasculaire faible à modéré peuvent désormais bénéficier d’un traitement par statines.
- Les nouvelles directives soulignent l’importance de la prévention des maladies cardiovasculaires, qui représentent un risque accru pour les personnes vivant avec le VIH.
- La prise en charge de la prise de poids, souvent associée aux traitements antirétroviraux, est également abordée, avec un focus sur les modifications du mode de vie.
Le ministère de la Santé et des Services sociaux américain a publié une mise à jour de ses Lignes directrices pour l’utilisation des agents antirétroviraux chez les adultes et les adolescents séropositifs. Ces recommandations, régulièrement révisées par un panel d’experts en fonction des dernières données scientifiques, intègrent désormais un chapitre dédié à la santé cardiovasculaire et métabolique des personnes vivant avec le VIH.
Les personnes séropositives, grâce à l’efficacité des traitements antirétroviraux qui leur permettent de vivre plus longtemps, sont de plus en plus susceptibles de développer des comorbidités liées à l’âge, telles que les maladies cardiaques, le diabète, les affections rénales et hépatiques, certains cancers et les troubles cognitifs. Ces pathologies sont souvent liées à une activation immunitaire persistante et à une inflammation chronique, même chez les patients sous traitement antiviral efficace.
Les nouvelles directives précisent que, pour l’instant, il n’est pas recommandé de modifier ou d’ajouter des médicaments antirétroviraux dans le seul but de réduire l’activation immunitaire ou l’inflammation, sauf dans le cadre d’essais cliniques. De même, le recours à des thérapies immunomodulatrices ou anti-inflammatoires, ainsi qu’une surveillance systématique des biomarqueurs de l’inflammation, ne sont pas conseillés.
Le risque de développer une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse est environ deux fois plus élevé chez les personnes vivant avec le VIH que chez les personnes séronégatives, et ce risque est encore plus important chez les femmes séropositives. Les équations de risque standards ont également tendance à sous-estimer le risque cardiovasculaire chez cette population, en particulier chez les femmes.
En 2024, les recommandations ont été enrichies d’une nouvelle proposition : le traitement par statines pour les personnes séropositives âgées de 40 à 75 ans présentant un score de risque cardiovasculaire faible à modéré. Cette recommandation est basée sur les résultats de l’étude REPRIEVE, qui a démontré que les personnes de cette catégorie, traitées quotidiennement avec une statine, réduisaient de 35 % leur risque de crise cardiaque, d’accident vasculaire cérébral et d’autres événements cardiovasculaires majeurs. Les statines sont encouragées même pour les personnes présentant un faible score de risque, bien que les bénéfices soient alors plus modestes et les preuves moins solides. Quel que soit le statut VIH, les statines restent fortement recommandées pour les personnes présentant un risque cardiovasculaire élevé. Il n’existe pas, pour l’heure, suffisamment de données pour formuler des recommandations pour les personnes de moins de 40 ans.
Outre le traitement médicamenteux, les directives insistent sur l’importance des modifications comportementales pour réduire le risque cardiovasculaire : alimentation saine, gestion du poids, activité physique régulière, arrêt du tabac et limitation de la consommation d’alcool. Les auteurs soulignent que
« La gestion optimale des comorbidités (par exemple, l’hypertension, le diabète, l’obésité) reste importante pour réduire davantage le risque de maladie cardiovasculaire chez les personnes vivant avec le VIH »
.
La prise de poids est une préoccupation croissante. Les études sur le lien entre le traitement antirétroviral et la prise de poids ont donné des résultats variables. Les directives précisent qu’il ne faut pas interrompre ou modifier un traitement antirétroviral dans le but de contrôler le poids. Cependant, les cliniciens doivent intégrer la surveillance du poids et les conseils diététiques dans le suivi global des patients séropositifs. La modification du mode de vie, incluant une alimentation équilibrée et de l’exercice physique, reste l’approche de première intention pour la gestion du poids.
Les directives abordent également les agonistes du GLP-1 – des médicaments utilisés pour la perte de poids, tels que le sémaglutide (Wegovy ou Ozempic) et le tirzépatide (Zepbound ou Mounjaro) – en soulignant le manque d’études sur leur utilisation chez les personnes vivant avec le VIH. Des études préliminaires suggèrent que ces médicaments pourraient aider à réduire l’inflammation, améliorer la fonction cognitive et la santé intestinale, diminuer la consommation d’alcool et même ralentir le vieillissement biologique. L’essai SLIM LIVER a révélé que le sémaglutide réduisait d’environ 30 % la graisse hépatique chez les personnes séropositives atteintes d’une maladie hépatique stéatosique associée à un dysfonctionnement métabolique (MASLD). En août, l’agence américaine des médicaments (FDA) a approuvé Wegovy comme traitement pour la stéatohépatite associée à un dysfonctionnement métabolique (MASH), un stade plus avancé de la stéatose hépatique, sur la base d’une étude menée sur des personnes séronégatives.
La mise à jour comprend également des précisions concernant les tests de laboratoire, la surveillance de la charge virale et du nombre de cellules CD4, le début du traitement antirétroviral et la réponse sous-optimale des cellules CD4 malgré la suppression virale.
Enfin, les directives soulignent l’importance de prendre en compte les aspects financiers liés au traitement antirétroviral. Les auteurs notent que les patients sont plus susceptibles d’abandonner leur traitement lors de transitions de soins ou de couverture (passage des soins pédiatriques aux soins pour adultes, sortie de prison, déménagement, changement d’emploi ou d’assurance, y compris le passage à Medicare avec l’âge).
« Les complexités du système de santé américain peuvent nécessiter que les coûts du traitement antirétroviral, en particulier les coûts directs pour la personne vivant avec le VIH, soient l’un des facteurs à prendre en compte dans le choix du traitement, car ces dépenses peuvent directement affecter l’accessibilité financière et l’observance »
. L’assurance maladie et la couverture des médicaments peuvent avoir un impact direct sur les résultats cliniques, et toute modification de la couverture peut entraîner des interruptions de la suppression virale.
