Publié le 9 octobre 2025 07:04:00. Face aux refus de remboursement de leur assurance maladie, de plus en plus d’Américains se tournent vers l’intelligence artificielle pour les aider à contester ces décisions, souvent complexes et coûteuses. Une startup, Counterforce Health, propose une solution innovante pour naviguer dans ce labyrinthe administratif.
- Plus de 40 millions d’Américains ont vu une demande de remboursement d’assurance maladie légitime rejetée l’année dernière.
- Counterforce Health, une startup utilisant l’IA, aide les patients à faire appel de ces décisions avec un taux de succès prometteur.
- L’outil est gratuit pour les patients et les cliniques, financé par des subventions de recherche.
Tammy Capper a appris en début d’année 2025 qu’elle était atteinte d’un cancer du rein. Son médecin lui a recommandé une ablation par micro-ondes, une procédure qu’elle a subie en février. Le soulagement de la prise en charge médicale a rapidement laissé place à l’inquiétude : sa compagnie d’assurance, Blue Cross Blue Shield, a refusé de couvrir l’intervention, la qualifiant d’« expérimentale ». Tammy et son mari se sont retrouvés face à une facture de près de 40 000 $.
« C’était une période de stress intense, avec des nuits blanches », témoigne Tammy Capper. Son mari, Byron Capper, ajoute :
« Tout le processus pour obtenir des informations, comprendre ce que l’on était censé faire, comment faire appel… c’est tout simplement accablant. On paie sa prime d’assurance chaque mois, on va dans un hôpital et avec un médecin agréés, et on fait confiance à leur diagnostic. Et puis, la compagnie d’assurance décide unilatéralement de ne pas payer. »
Les Capper n’ont pas baissé les bras. En découvrant un reportage sur Santé des contre-forces diffusé sur NBC Nightly News, ils ont trouvé une lueur d’espoir. Cette startup utilise l’intelligence artificielle pour aider les patients à contester les refus de remboursement de leur assurance maladie.
Selon Neal Shah, cofondateur de l’entreprise, « plus de 40 millions d’Américains se sont vu refuser une demande légitime d’assurance maladie au cours de l’année dernière ». Il souligne également que 99 % des personnes confrontées à un refus ne font pas appel.
« Sur les 1 % qui contestent, environ 40 % obtiennent gain de cause. Nous cherchons donc à la fois à améliorer les chances de succès grâce à notre technologie et à encourager davantage de personnes à se défendre. »
Counterforce Health demande aux utilisateurs de télécharger leur lettre de refus, des informations générales, leurs dossiers médicaux et les notes de leurs médecins. L’IA analyse ensuite ces données à l’aide de bases de données contenant des milliers de stratégies d’appel réussies et les dernières publications médicales, afin de générer un argumentaire solide et étayé par des recherches.
Le service est gratuit pour les patients individuels et les cliniques. Neal Shah affirme que les cliniques signalent un taux de réussite de 73 %. L’organisation à but non lucratif est financée par des subventions du National Institute on Aging et de l’Université de Pennsylvanie Artificial Intelligence Research.
Cependant, avant de saisir des informations personnelles sensibles en ligne, le professeur Blase Ur, spécialiste de l’IA et de l’éthique informatique à l’Université de Chicago, recommande la prudence :
« Une bonne façon de réfléchir est de se demander si vous seriez d’accord pour publier ces informations sur un site web public. Si la réponse est non, ne les confiez pas à un modèle de langage d’IA. Pouvez-vous décrire la situation sans révéler votre nom ou votre numéro de dossier ? Si ce n’est pas le cas, copiez et collez uniquement les parties pertinentes : la raison du refus, le nom de votre compagnie d’assurance, votre plan d’assurance. »
Neal Shah assure que Counterforce Health garantit la confidentialité des informations saisies par les utilisateurs.
« Il existe même une version ultra-sécurisée de l’outil qui permet d’anonymiser toutes les données personnelles identifiables sur l’appareil de l’utilisateur avant même qu’elles ne soient transmises à nos serveurs. »
Quant à Tammy Capper, elle est aujourd’hui en rémission et devra effectuer des examens réguliers tous les trois à six mois pendant les cinq prochaines années pour surveiller l’absence de récidive. Elle peut enfin se reposer, passer plus de temps avec ses petits-enfants et ne plus s’inquiéter du coût d’une procédure qui lui a sauvé la vie.
« Le stress et l’incertitude quant à la marche à suivre étaient terribles. À qui s’adresser ? Comment se défendre ? Personne ne vous explique comment faire. Counterforce Health nous a donné les outils et les connaissances nécessaires », conclut Tammy Capper.