Par Quentin Fotrell
« La compagnie d’assurance dit qu’elle n’est pas en ligne et qu’elle ne paiera rien »
Cher Quentin,
J’ai rencontré de graves problèmes avec ma compagnie d’assurance maladie qui refuse les déclarations. Après un diagnostic du cancer de la prostate de l’année dernière, j’ai vu un thérapeute pendant environ un an. Je continue de le voir toutes les deux semaines dans son bureau. La facturation, les paiements et les paiements d’assurance en 2024 étaient bien.
J’ai changé d’assurance médicale en janvier 2025 conformément à la Loi sur les soins effordables. À ce moment-là, j’ai appelé ma nouvelle compagnie d’assurance. Ils ont confirmé que ce fournisseur était en ligne pour moi. Mon thérapeute a fait une copie de ma carte médicale et il m’a également dit qu’il était sur le net. Du début de 2025 à mai, il a eu des problèmes de présentation de ses factures pour nos séances.
Depuis qu’il a eu des problèmes, je suis allé à la section du fournisseur de services de site Web et j’ai découvert à nouveau qu’il était sur le net. J’ai également pris des captures d’écran et je lui ai envoyé un et-mail. En juin, il a pu obtenir toutes les factures de janvier à mai. La compagnie d’assurance a nié tout paiement, affirmant qu’elle est hors du net.
La compagnie d’assurance dit qu’elle n’est pas en ligne et qu’elle ne paiera rien parce que je n’ai pas rencontré ma franchise hors réseau. Je travaille avec la compagnie d’assurance pour une attrayant, réalisant, etc.
« À notre dernière session, j’ai dit que s’ils continuaient à nier la déclaration jusqu’en juillet, lui et moi devrons discuter d’un nouveau plan. »
Au cours de cette période, la compagnie d’assurance lui a envoyé une offre de « paiement accéléré » s’il a signé, y compris une section qui disait qu’il n’était pas sur le net. Refusé d’accepter cette offre. Il a dit qu’il était d’accord avec le montant offert, mais il n’était pas à l’aise avec les ajouts et la formulation ajoutés.
Je pense que mon thérapeute était convaincu que ce n’était qu’une erreur de bureau temporaire, et mon assurance reconnaîtrait finalement et convenu du fait qu’elle était sur le net. À chaque session, je lui ai payé en espèces le montant du co-payé répertorié pour les services réseau. À notre dernière session, j’ai dit que s’ils continuaient à nier la déclaration jusqu’en juillet (ils l’ont), lui et moi devrons discuter d’un nouveau plan.
Cela semblait un peu choqué et a dit: « Comment l’assurance entre moi et la compagnie d’assurance a lieu. » Nous n’avons pas de contrat officiel. C’est un seul fournisseur et ne fait pas partie d’un groupe. Il n’a pas de service de facturation et je ne pense pas qu’il l’intensifiera aux collections. De plus, je me fiche de mon pointage de crédit.
Ma question est morale et financière. Si la nouvelle compagnie d’assurance ne couvre jamais rien, quelle est la façon appropriée de gérer les factures en attente? Dois-je simplement lui écrire un grand chèque? Je peux me permettre de le payer en totalité, si c’est la bonne chose à faire. Comment gérer éthiquement cette situation dans laquelle la compagnie d’assurance n’est pas éthique pour les deux?
Quelle est la bonne chose à faire? Comment gérer la discussion avec lui?
Le client
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Cher client,
S’il vous plaît, mettez-vous à l’aise sur mon canapé virtuel afin que vous puissiez le parler.
Nous devons parler de trois choses aujourd’hui: 1) qui est responsable de confirmer si le fournisseur est sur le net, 2) vos obligations financières de satisfaire votre franchise et lorsque votre copie pour votre thérapeute entre, 3) qui est au crochet pour le paiement et 4) les limites pour vous-même lorsque vous avez des difficultés avec un ami, une connaissance, un partenaire commercial ou, dans ce cas, un thérapeute.
1) Vous êtes responsable de vous assurer que votre fournisseur est sur le net. Votre thérapeute a été répertorié sur le site Web de l’assureur. Qu’ils puissent être mis à jour ou non. Les fournisseurs sont ajoutés et éliminés en continu; changer constamment. Avant de voir votre thérapeute, appelez la compagnie d’assurance pour confirmer qu’il est sur le net et demandez au fournisseur de confirmer.
L’Association nationale des commissaires d’assurance devrait être en mesure de vous diriger vers le commissaire aux assurances de votre État. Vous pouvez combler les tests – y compris et-maillot et écrans – vers et depuis votre compagnie d’assurance, qui indique que ce fournisseur était sur le net et le met en écriture, tandis que CC est votre compagnie d’assurance.
2) Il est également de votre responsabilité de payer la franchise – vos frais avant l’assurance entrent – en supposant que votre compagnie d’assurance applique une franchise aux services de santé mentale (tout le monde ne le fait pas). S’il s’agit de 1 000 $, payez votre thérapeute de 1 000 $ avant de rencontrer votre franchise. Après cela, en supposant que votre thérapeute est en ligne, en théorie, vous commenceriez à payer votre copie. S’il est de 20% et que la session est de 200 $, payez 40 $ par session.
Vous êtes protégé des termes de l’assureur lorsque vous êtes sur le net. « Lorsque vous utilisez un fournisseur sur le réseau pour les services du plan de santé couvert, ce fournisseur a accepté de ne pas vous facturer pour quelque chose de différent de la franchise, de la copie et de la co-assurance que votre plan de santé a négocié », selon Ambeell Health, qui fournit des informations aux consommateurs sur les avantages de la santé.
En fin de compte, vous êtes responsable de vous assurer que votre fournisseur est sur le net avant de profiter de ces services.
« Si vous avez satisfait vos coûts pour partager les coûts, votre plan de santé peut payer d’autres montants en plus de ce dont vous avez besoin, mais le fournisseur a convenu à l’avance d’accepter le taux négocié du plan de santé en tant que paiement complet », ajoute-t-il. C’est à ce moment qu’il existe un contrat entre vous et la compagnie d’assurance et le fournisseur et la compagnie d’assurance.
« Lorsque vous utilisez un fournisseur hors réseau, non seulement ce fournisseur peut vous facturer ce qu’il veut, mais il peut également vous facturer pour tout ce qui reste après que votre compagnie d’assurance maladie a payé pour sa part (en supposant que votre assureur paie n’importe quoi pour une facture hors réseau) », dit-il. « C’est ce qu’on appelle le solde du solde et peut potentiellement vous coûter des milliers de dollars. »
3) Cela nous amène à votre question. Qui est la responsabilité de payer? Vous recherchez des services et, malgré la confusion et la désinformation que vous avez reçues de votre fournisseur et d’une compagnie d’assurance, vous êtes finalement responsable de vous assurer que votre fournisseur est sur le net avant d’utiliser ces services.
Il n’est pas juste et n’est pas professionnel de la compagnie d’assurance ou du fournisseur de vous donner un feu de trafic pour recevoir ces services professionnels, mais en fin de compte, vous êtes à l’accrocheur pour le coût final. Cela ne signifie pas que vous ne pouvez pas et ne devez pas négocier et / ou rejeter votre compagnie d’assurance pour vous avoir donné des informations trompeuses / incorrectes, comme cette personne l’a fait.
Parlons des frontières
4) Nous devons parler des limites. Il est important d’avoir des limites, également et surtout avec votre thérapeute. Vous lui avez dit qu’il se sentait mal à l’aise avec le manque de clarté sur le coût de vos séances et si vous étiez sur le filet ou hors du filet. Mais il a rejeté. C’est votre travail, pas le sien, pour appliquer vos limites. Il est normal de dire: « Prenons une pause jusqu’à ce que nous résolvons cela ».
S’il dit que ce n’est pas nécessaire, répondez en disant: « Je ne me sens pas à l’aise avec le manque de clarté actuel ». Et répétez votre déclaration: « Prenons une pause jusqu’à ce que nous résolvons cela ». Vous n’avez pas à saisir plus de détails. Pour être honnête, votre thérapeute essaie au moins de réparer une frontière saine entre vous et votre compagnie d’assurance, mais vous le payez pour un service et si vous ne vous sentez pas à l’aise, vous avez le droit de vous arrêter.
La thérapie est une ressource précieuse pour ceux qui ont le luxe de pouvoir le permettre, en particulier après un événement de santé traumatisant comme ce que vous avez vécu. Des expériences difficiles soulèvent une sorte de questions sur notre capacité à faire face à notre anxiété, à notre place dans le monde, à nos relations et à la façon dont nous pourrions les réévaluer. Ceci est un exemple classique de triangulation entre vous, votre thérapeute et votre compagnie d’assurance.
Surtout, des événements de santé sérieux, pour tous ceux qui lisent cette chronique et qui en ont vécu un ou plusieurs, nous nous souvenons que nous n’avons pas le temps pour le drame ou le conflit et que nous devons le résoudre clairement et rapidement, agir pour y faire face, même si les résultats n’auront pas lieu aujourd’hui ou demain et / ou en éloigner.
Si vous n’êtes pas satisfait de l’incertitude actuelle sur vos impôts, prenez du recul par rapport à votre thérapeute EB) préparé à payer 3 000 $ pour la rendre entière, si c’est ce qui insiste pour faire, en fonction de ses impôts. Mais cela ne signifie pas que vous ne devriez pas et que vous ne pouvez pas négocier avec lui, car il vous a dit qu’il était sur le net lorsque vous avez participé pour la première fois dans vos rendez-vous.
Le seul mauvais acteur – ou du moins incompétent, semble être votre compagnie d’assurance. Il vous a donné des informations contradictoires. Prendre ces actions et avoir ces conversations difficiles pourrait ironiquement être la plus grande leçon que vous finissez par obtenir de votre thérapeute. Il est bien appuyé sur le bouton Pause jusqu’à ce que vous ayez un chemin plus clair à suivre.
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