Les règles du jeu changent radicalement dans le domaine de l’ajustement des risques, avec des implications majeures pour les assureurs santé. L’arrivée imminente de nouvelles réglementations, notamment la version 28 du modèle HCC de l’agence américaine CMS et la loi dite « One Big Beautiful Bill », exige une adaptation profonde des stratégies et des processus.
Le passage à la version 28 du modèle HCC marque un tournant décisif. CMS privilégie désormais la précision à la quantité, ce qui se traduit par une simplification des codes de diagnostic – 2 294 codes ont été supprimés – mais aussi par une exigence accrue de spécificité dans la documentation. Par exemple, pour l’insuffisance cardiaque, il ne suffira plus d’indiquer la présence de la maladie, mais de préciser le pourcentage de fraction d’éjection, son caractère aigu ou chronique, et si elle est systolique ou diastolique. Ces informations, cruciales, devront être consignées au moment même de l’intervention et ne pourront plus être ajoutées a posteriori.
Les assureurs doivent donc investir dans des systèmes de documentation en temps réel, renforcer la formation de leurs prestataires et adapter leurs programmes d’amélioration de la documentation clinique (CDI). Il est essentiel de mettre en place un cadre intégré d’ajustement des risques combinant des approches prospectives, concurrentes et rétrospectives, tout en se préparant à des audits plus rigoureux.
Parallèlement, la loi « One Big Beautiful Bill », prévue pour 2027, va profondément modifier l’ajustement des risques pour les populations bénéficiant de Medicaid. Cette loi conditionne l’éligibilité à la couverture à la réalisation de 80 heures de travail ou d’activités de service communautaire par mois, et prévoit une réévaluation de l’éligibilité tous les six mois au lieu d’une fois par an. Cette accélération des délais pose un défi majeur : la perte d’un diagnostic non capturé avant la fin de la période de couverture est définitive, et peut entraîner une perte de revenus importante.
Prenons l’exemple d’un patient diabétique et souffrant d’insuffisance cardiaque congestive, inscrit en janvier. S’il perd sa couverture en juin, faute de respecter les exigences de travail, les diagnostics établis en mars et mai seront perdus, sans possibilité de rattrapage. La fenêtre de capture des risques se rétrécit donc considérablement, d’autant plus que les règles de soumission varient d’un État à l’autre.
Les assureurs doivent donc élaborer des stratégies spécifiques pour chaque État, en privilégiant des flux de travail d’ajustement des risques simultanés et prospectifs. L’automatisation des processus et la formation continue des prestataires sont indispensables pour garantir la documentation précise et opportune des diagnostics.
Enfin, le projet de loi No UPCODE, visant à réduire les surpaiements dans le programme Medicare Advantage, pourrait également avoir un impact significatif. Ce texte prévoit notamment l’interdiction d’utiliser les codes de diagnostic collectés lors d’examens de dossiers ou d’évaluations à domicile, et impose à CMS de calculer et de publier les différences entre les plans Medicare traditionnels et Medicare Advantage. Si cette loi est adoptée, les assureurs devront concentrer leurs efforts sur la capture de données en temps réel et l’exactitude du codage, en abandonnant les approches rétrospectives.
Face à ces changements profonds, une approche proactive et une adaptation rapide sont essentielles. Les assureurs qui anticiperont ces évolutions et investiront dans les technologies et les formations nécessaires seront les mieux placés pour réussir dans le nouvel environnement réglementaire.
Pour en savoir plus sur la préparation de votre plan à l’ajustement des risques en 2026 et au-delà, visionnez notre webinaire : Ajustement des risques en 2026 : mises à jour clés et préparation stratégique.
Pour aller plus loin
