« L’une des considérations les plus importantes avant de faire passer les patients infectés par le VIH au cabotégravir/rilpivirine injectable à longue durée d’action [CAB/RPV LA; Cabenuva, ViiV Healthcare] est pour le patient et le clinicien d’arriver à cette décision ensemble », a déclaré Elliot DeHaan, MD. Nouvelles médicales de Medscape. “Cette thérapie n’est pas nécessairement pour tout le monde.”
DeHaan est l’auteur principal de la nouvelle directive clinique publiée par le New York State Department of Health AIDS Institute pour l’utilisation du CAB/RPV LA comme thérapie antirétrovirale de remplacement (ART) chez les adultes infectés par le VIH à suppression virale. Il a expliqué que les directives s’étendent sur les recommandations CAB/RPV LA de Health & Human Services du 24 février, soulignant certaines des considérations cliniques et patient les plus importantes nécessaires à la mise en œuvre du TAR injectable. “Il y a beaucoup de choses qui doivent être définies à l’avance”, a-t-il déclaré.
Obtenir un consensus
Approuvé par la FDA fin janvier 2021, le CAB/RPV LA est considéré comme une stratégie d’optimisation pour les personnes vivant avec le VIH dont le virus est supprimé par le TAR oral et qui pourraient préférer les injections mensuelles au traitement oral quotidien. Bien qu’il existe diverses raisons pour lesquelles les patients pourraient souhaiter passer à un injectable à action prolongée, l’une des principales préoccupations est l’observance. Il convient de noter que les directives indiquent les résultats de l’étude clinique de phase 3 qui suggèrent des niveaux élevés (86 % à 91 %) de satisfaction des patients avec le CAB/RPV LA, ce qui laisse présager un avenir prometteur pour cette approche thérapeutique.
En ce qui concerne les préférences des patients, les recommandations se concentrent sur la nécessité de discuter en profondeur de plusieurs conditions essentielles avec les candidats potentiels, y compris un cours de TAR quotidien oral d’introduction de 4 semaines (CAB [Vocabria] 30 mg, VPR [Edurant] 25 mg) avant de commencer une dose de charge. Les patients doivent être informés du potentiel de développement d’une résistance en cas d’interruption du traitement pour quelque raison que ce soit (le CAB et le RPV ont des demi-vies prolongées allant de 5,6 à 11,5 semaines en moyenne pour le CAB et de 13 à 28 semaines pour le RPV), ainsi que de la nécessité de reprendre le traitement de transition par voie orale si les injections suivantes ne sont pas administrées dans la fenêtre de 7 jours. Si la dose d’entretien est retardée au-delà de 2 mois, une dose de charge et une reprise sont nécessaires.
La thérapie CAB/RPV LA est administrée dans les muscles fessiers opposés (CAB dans un moyen fessier et RPV dans le moyen fessier controlatéral) et une douleur au site d’injection commençant 1 jour après l’injection et durant 3-4 jours est courante. Dans les essais cliniques de phase 3, jusqu’à 83 % des patients ont présenté des effets indésirables (EI), qui comprennent également des nodules, une induration et un gonflement aux sites d’injection. Heureusement, 99 % des EI étaient de gravité légère à modérée. Alors que la douleur a tendance à diminuer après plusieurs injections, DeHaan a déclaré qu’il s’agissait d’une partie importante de la discussion initiale sur le changement de thérapie.
autres considérations
Les tests de résistance antérieurs, les antécédents de traitement antirétroviral et/ou les tests de résistance génotypique de base qui incluent à la fois les gènes de la transcriptase inverse et de l’intégrase doivent être examinés ou effectués avant de commencer le traitement. Les mutations K103 seules ne sont pas considérées comme exclusives. Des échecs virologiques (définis comme deux mesures consécutives de l’ARN du VIH-1 plasmatique > 200 copies/mL), bien que rares, ont été signalés chez 13 participants aux essais cliniques. Des données récentes suggèrent que les patients qui ont développé une résistance malgré l’observance avaient au moins deux des trois facteurs : un indice de masse corporelle > 30 kg/m2, le VIH-1 de sous-type A6/A1 et la présence de RPV RAMS proviral.
Le CAB/RPV LA ne traite pas les co-infections par l’hépatite B (VHB), ce qui renforce la nécessité d’un traitement oral concomitant contre le VHB.
Et il y a peu de données sur l’innocuité et l’efficacité du CAB/RPV chez les enfants, les adolescents ou pendant la grossesse/l’allaitement, ce qui exclut son utilisation dans ces populations de patients.
Considérations cliniques et institutionnelles
L’adaptation du CAB/RPV LA en tant que TAR nécessite une planification institutionnelle clinique spécifique, en particulier à la lumière des limitations actuelles en ressources et en personnel liées à la pandémie. Le dosage mensuel doit être effectué dans une fenêtre de 7 jours et nécessite des préparations similaires aux doses de charge initiales. En plus des ressources de la pharmacie et des exigences de stockage sur place, le guide indique les systèmes de planification et de rappel des patients, l’accès (transport des patients, contraintes de travail, stationnement) et, plus important encore, les plans d’urgence pour les soins (y compris la thérapie de transition orale) si une clinique est forcée de fermer pour quelque raison que ce soit. Des facteurs supplémentaires incluent les protocoles de facturation, les assurances ou les autorisations de tiers, et la fourniture de conseils et de formations.
“Étant donné qu’il s’agit d’une toute nouvelle façon de penser parmi les prestataires, nous apprenons tous ensemble”, a déclaré David Koren, PharmD, MPH, spécialiste en pharmacie clinique des maladies infectieuses à l’Université Temple de Philadelphie, en Pennsylvanie. “Les directives fournissent un cadre agréable pour passer à l’étape suivante afin de mettre ces processus en pratique, en tenant compte du fait que les obstacles à la mise en œuvre sont encore inconnus.” Koren n’a pas participé à l’élaboration des lignes directrices.
DeHaan n’a divulgué aucune relation financière pertinente. Koren a révélé avoir fait partie d’un groupe consultatif antérieur pour ViiV Healthcare US.
Liz Scherer est une journaliste indépendante spécialisée dans les maladies infectieuses et émergentes, la thérapeutique cannabinoïde, la neurologie, l’oncologie et la santé des femmes.
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