Dans l’IM avec anémie, les résultats pourraient favoriser la transfusion libérale

Chez les patients avec infarctus du myocarde (IM) et l’anémie, une stratégie transfusionnelle « libérale » de globules rouges (GR) n’a pas réduit significativement le risque de récidive d’IM ou de décès dans les 30 jours par rapport à une stratégie transfusionnelle « restrictive », chez 3 500 patients. Essai MINT.

“Bien qu’ils ne soient pas statistiquement significatifs, les résultats ont systématiquement favorisé une stratégie transfusionnelle libérale”, a déclaré Jeffrey L. Carson, MD, de Rutgers Robert Wood Johnson, Nouveau-Brunswick, New Jersey, lors d’un point de presse.

Il a présenté aujourd’hui l’étude lors d’une séance d’essai de dernière minute lors des sessions scientifiques 2023 de l’American Heart Association (AHA), et elle a été simultanément publié en ligne dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.

“La décision de transfuser ou non est une décision quotidienne à laquelle sont confrontés les cliniciens qui s’occupent de patients atteints d’IM aigu”, a déclaré Carson.

“Nous ne pouvons pas affirmer qu’une stratégie transfusionnelle libérale est définitivement supérieure sur la base de notre résultat principal”, a-t-il déclaré, mais “l’intervalle de confiance à 95 % est cohérent avec les effets du traitement correspondant à l’absence de différence entre les deux stratégies transfusionnelles et à un bénéfice cliniquement pertinent avec la stratégie libérale. »

“Contrairement à d’autres essais menés dans d’autres contextes”, tels que l’anémie et la chirurgie cardiaque, a déclaré Carson, “les résultats suggèrent qu’une stratégie transfusionnelle libérale présente un potentiel de bénéfice clinique avec un risque acceptable de préjudice”.

“Une stratégie transfusionnelle libérale pourrait être l’approche la plus prudente en matière de transfusion chez les patients anémiques atteints d’IM”, a-t-il ajouté.

Pas un coup de circuit

D’autres étaient d’accord avec cette interprétation. Martin B. Leon, MD, de l’Université Columbia de New York, l’intervenant lors de la conférence de presse, a déclaré que l’étude “aborde une question courante” dans la pratique clinique. Elle a été bien menée et internationale (même si la plupart des patients étaient aux États-Unis et au Canada), auprès d’un groupe de patients très large, conçue pour rendre les résultats plus généralisables. Le suivi à 98 % a été extrêmement bon, a ajouté Léon, et les expérimentateurs ont atteint leur objectif en montrant une différence entre les deux stratégies transfusionnelles.

Le nombre nécessaire à traiter était de 40 pour constater un bénéfice dans l’issue combinée du décès ou de l’IM récurrent à 30 jours, a déclaré Leon. Le P.-la valeur était de 0,07, “juste à la limite” de la signification statistique.

Cette étude n’est « pas un coup de circuit » en ce qui concerne le résultat principal, a-t-il noté ; cependant, bon nombre des résultats tendaient à être en faveur d’une stratégie transfusionnelle libérale. Notamment, les décès cardiovasculaires, qui ne constituaient pas un résultat spécifié, étaient significativement plus faibles dans le groupe ayant reçu une stratégie transfusionnelle libérale.

Même si une stratégie transfusionnelle libérale n’était « pas définitivement supérieure » chez ces patients atteints d’IM et d’anémie, Carson a déclaré qu’il pense que l’essai sera interprété comme favorisant une stratégie transfusionnelle libérale.

C. Michael Gibson, MD, professeur de médecine à la Harvard Medical School et PDG des instituts de recherche clinique Baim et PERFUSE de Harvard, a exprimé des opinions similaires.

“Étant donné l’absence de préjudice aigu associé à la transfusion libérale et la prépondérance des preuves en faveur de la transfusion libérale dans le plus grand essai à ce jour”, a conclu Gibson, l’intervenant désigné à la séance, “la transfusion libérale semble être une stratégie de prise en charge viable, en particulier chez patients atteints d’IM de type 1 non STEMI et selon le jugement clinique.

Seuls trois petits essais contrôlés randomisés ont comparé les seuils transfusionnels chez un total de 820 patients atteints d’IM et d’anémie, a déclaré Gibson, un point que les enquêteurs de l’essai ont également souligné. Les résultats étaient incohérents entre les essais : l’essai CRIT (N = 45) privilégiait une stratégie restrictive, l’étude pilote MINT (N = 110) privilégiait une stratégie libérale et l’étude pilote MINT (N = 110) privilégiait une stratégie libérale. Essai RÉALITÉ (N = 668) ont montré la non-infériorité d’une stratégie restrictive par rapport à une stratégie libérale dans le MACE de 30 jours.

L’essai MINT était quatre fois plus vaste que toutes les études antérieures réunies. Cependant, la plupart des résultats étaient négatifs ou d’une importance limite en termes de bénéfice.

La mort cardiaque était plus fréquente dans le groupe restrictif à 5,5 % que dans le groupe libéral à 3,2 % (risque relatif [RR], 1,74, IC à 95 %, 1,26 – 2,40), mais cela n’a pas été évalué et n’a pas été désigné comme un résultat primaire, secondaire ou tertiaire – ce que les chercheurs notent également. Moins de la moitié des décès étaient classés comme cardiaques, ce qui était « étrange », a observé Gibson.

Une stratégie transfusionnelle restrictive était associée à une augmentation des événements chez les participants atteints d’IM de type 1 (RR, 1,32, IC à 95 %, 1,04 – 1,67), a-t-il noté.

Les points forts de l’étude comprenaient que 45,5 % des participants étaient des femmes, a déclaré Gibson. Les limites incluaient le fait que l’essai était « quelque peu sous-alimenté ». De plus, même dans le groupe restrictif, les participants ont reçu en moyenne 0,7 unité de des globules rouges.

Le respect du seuil de 10 g/dL dans le groupe de transfusion libérale était modéré (86,3 % à la sortie de l’hôpital), ce que les chercheurs ont reconnu. Ils notent que cela était souvent dû à la discrétion clinique, comme la préoccupation concernant une surcharge liquidienne, et au moment de la sortie de l’hôpital. De plus, le potentiel nocif à long terme (microchimérisme) n’est pas connu.

“Il y avait un bénéfice aigu constant et non significatif pour la transfusion libérale et une réduction nominale de la mortalité CV et de meilleurs résultats chez les patients atteints d’IM de type 1 dans les analyses exploratoires, dans un essai qui s’est avéré sous-alimenté”, a résumé Gibson. “Un suivi à long terme serait utile pour évaluer les conséquences chroniques.”

Il s’agit d’une étude importante, très bien menée, de haute qualité, qui sera considérée comme un essai historique, a déclaré C. David Mazer, MD, Université de Toronto et Hôpital St. Michael’s, Toronto, Canada. lecœur.org | Cardiologie Medscape.

Malheureusement, “cela n’a pas été aussi définitif qu’espéré”, a déploré Mazer. Néanmoins, “je pense que les gens peuvent l’interpréter comme un soutien à une stratégie transfusionnelle libérale” chez les patients souffrant d’anémie et d’IM, a-t-il déclaré.

Mazer, qui n’a pas participé à cette recherche, était l’un des chercheurs principaux du Essai TRICS-3qui contestait une stratégie libérale de transfusion de globules rouges chez les patients anémiques subissant une chirurgie cardiaque, comme indiqué précédemment.

Le “Transfusion de globules rouges 2023 Directives internationales AABB, “ dirigé par Carson et publié en ligne le 12 octobre dans JAMArecommandent une stratégie restrictive chez les patients stables, bien que ces lignes directrices n’incluent pas l’étude actuelle, a observé Mazer.

Dans l’essai REALITY, il y a eu moins d’événements cardiaques indésirables majeurs (MACE) dans la stratégie restrictive, a-t-il noté.

MINT peut être considéré comme comparant un high vs faible taux d’hémoglobine seuil. “Il est possible que le meilleur soit entre les deux”, a-t-il déclaré.

Mazer a également noté que MINT aurait pu atteindre un niveau significatif s’il avait été conçu avec un plus grand nombre d’inscriptions et une puissance plus élevée (par exemple, 90 % au lieu de 80 %) pour détecter les différences entre les groupes pour le résultat principal.

Justification, conception et résultats de l’étude

L’anémie, ou un faible nombre de globules rouges, est fréquente chez les patients atteints d’IM, a noté Carson. Une hémoglobine normale est de 13 g/dL chez l’homme et de 12 g/dL chez la femme. L’administration d’une transfusion de globules rouges concentrés uniquement lorsque le taux d’hémoglobine d’un patient tombe en dessous de 7 ou 8 g/dL a été largement adoptée, mais il n’est pas clair si les patients atteints d’IM aigu peuvent bénéficier d’un taux d’hémoglobine plus élevé.

“La transfusion sanguine peut diminuer les lésions ischémiques en améliorant l’apport d’oxygène aux tissus myocardiques et en réduisant le risque de récidive ou de décès”, écrivent les chercheurs. ” Alternativement, l’administration de plus de sang pourrait entraîner des insuffisance cardiaque d’une surcharge hydrique, d’une infection due à immunosuppressionthrombose due à une viscosité plus élevée et inflammation.

De 2017 à 2023, les enquêteurs ont recruté 3 504 adultes âgés de 18 ans et plus dans 144 sites aux États-Unis (2 157 patients), au Canada (885), en France (323), au Brésil (105), en Nouvelle-Zélande (25) et en Australie (9 ).

Les participants présentaient un IM avec ou sans élévation du segment ST et un taux d’hémoglobine < 10 g/dL dans les 24 heures. Les patients présentant un IM de type 1 (perturbation de la plaque athéroscléreuse), de type 2 (inadéquation offre-demande sans perturbation de la plaque athéroscléreuse), de type 4b ou de type 4c étaient éligibles.

Ils ont été assignés au hasard pour recevoir :

• Une stratégie transfusionnelle « libérale » (1 755 patients) : une unité de globules rouges a été administrée après la randomisation, et les globules rouges ont été transfusés pour maintenir le taux d’hémoglobine à 10 g/dL ou plus jusqu’à la sortie de l’hôpital ou 30 jours.

Les patients avaient un âge moyen de 72 ans et 46 % étaient des femmes. Plus des trois quarts (78 %) étaient blancs et 14 % étaient noirs. Ils avaient de fréquentes maladies coexistantes, environ un tiers avaient des antécédents d’IM, intervention coronarienne percutanée, ou une insuffisance cardiaque ; 14 % étaient sous respirateur et 12 % sous dialyse rénale. La durée médiane d’hospitalisation était de 5 jours dans les deux groupes.

Au départ, l’hémoglobine moyenne était de 8,6 g/dL dans les deux groupes. Aux jours 1, 2 et 3, l’hémoglobine moyenne était respectivement de 8,8, 8,9 et 8,9 g/dL dans le groupe transfusion restrictive, et de 10,1, 10,4 et 10,5 g/dL, respectivement, dans le groupe transfusion libérale.

Le nombre moyen d’unités de sang transfusées était de 0,7 unité dans le groupe à stratégie restrictive et de 2,5 unités dans le groupe à stratégie libérale, soit une différence d’environ 3,5 fois.

Après ajustement en fonction du site et suivi incomplet chez 57 patients (20 avec la stratégie restrictive et 37 avec la stratégie libérale), le risque relatif (RR) estimé pour le critère de jugement principal dans le groupe restrictif par rapport au groupe libéral était de 1,15 ; P. = 0,07.

Tableau 1. Résultat principal, transfusion restrictive ou libérale

Résultat sur 30 jours	Contraignant (%)	Libéral (% )	Risque relatif (IC à 95 %)	P.
Décès ou IM*	16.9	14.5	1,15 (0,99 – 1,34)*	.07

* Avec données manquantes imputées

Tableau 2. Résultats secondaires et autres, transfusion restrictive ou libérale

Résultat sur 30 jours	Contraignant (% de patients)	Libéral (% de patients)	Risque relatif (IC à 95 %)
La mort*	9.9	8.3	1,19 (0,96 – 1,47
MI*	8.5	7.2	1,19 (0,94 – 1,49)
Décès, IM, revascularisation, Réadmission*	19.6	17.4	1,13 (0,98-1,29)
Insuffisance cardiaque**	5.8	6.3	0,92 (0,71 – 1,20)
Mort cardiaque**	5.5	3.2	1,74 (1,26 – 2,40)

*Résultats secondaires **Autres résultats

“Nous avons observé que l’intervalle de confiance à 95 % contient des valeurs suggérant un bénéfice clinique pour la stratégie transfusionnelle libérale et n’inclut pas les valeurs suggérant un bénéfice pour la stratégie transfusionnelle plus restrictive”, écrivent les chercheurs. L’insuffisance cardiaque et les autres critères de sécurité étaient comparables dans les deux groupes.

L’essai a été soutenu par des subventions du National Heart, Lung, and Blood Institute et de la Société canadienne du sang et de l’Institut de recherche en santé circulatoire et respiratoire des Instituts de recherche en santé du Canada. Carson, Leon, Gibson et Mazer ne signalent aucune relation financière pertinente.