Bivalirudin est-il prêt pour un retour dans STEMI PCI?

L’essai BRIGHT-4 de 6000 patients en Chine incite à repenser la bivalirudine dans les laboratoires de cathétérisme du monde entier et à déterminer si elle devrait être l’anticoagulant de premier choix dans l’intervention coronarienne percutanée primaire (ICP) pour l’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) .

Les résultats montrent qu’un bolus de bivalirudine suivi d’une perfusion à haute dose de 2 à 4 heures a réduit la mortalité toutes causes confondues ou les hémorragies majeures à 3,1 % contre 4,4 % avec l’héparine en monothérapie – une réduction absolue de 1,3 % et un risque relatif de 31 %. réduction (risque relatif [HR]0,69 ; P = 0,007). Le nombre de patients à traiter pour prévenir un événement était de 76 patients.

Le facteur clé du résultat était une réduction absolue de 0,9 % de la mortalité, ou une réduction relative de 25 %.

Contrairement aux essais précédents qui n’utilisaient pas une perfusion de bivalirudine à pleine dose, il y avait également une réduction de la thrombose du stent ainsi qu’une amélioration du bénéfice clinique net global.

“En tant que tel, la bivalirudine pourrait être considérée comme un régime préféré dans le laboratoire de cathétérisme chez les patients atteints de STEMI subissant une ICP primaire afin de réduire la mortalité et les résultats indésirables globaux”, a déclaré le co-chercheur principal Gregg W. Stone, MD, Icahn School of Medicine à Mount Sinai en New York City, conclu lors des sessions scientifiques 2022 de l’American Heart Association (AHA).

Les derniers résultats ont été publiés simultanément dans Le Lancetavec le premier auteur Yi Li, MD, et le chercheur principal Yaling Han, MD, tous deux du General Hospital of Northern Theatre Command, Shenyang, Chine.

Une bataille difficile

La bivalirudine a pris sa place dans les laboratoires de cathétérisme et les directives cliniques après que des essais tels que HORIZONS AMI et EUROMAX ont montré des taux d’hémorragie majeure et de mortalité inférieurs à ceux de l’héparine, mais l’anticoagulant spécifique de la thrombine est tombé en disgrâce après des essais tels que VALIDATE-SWEDEHEART et HEAT-PPCI pas réussi à valider ces conclusions.

Les six essais randomisés précédents, cependant, présentaient une hétérogénéité substantielle, recrutant des patients STEMI et non STEMI, mélangeant l’utilisation systématique et sélective d’inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa dans le bras héparine, utilisant la bivalirudine sans perfusion ou avec une dose faible ou élevée. perfusion de dose et transition de l’accès fémoral à l’accès radial, a observé Stone.

BRIGHT-4 a comparé les deux régimes les plus susceptibles de minimiser à la fois les complications ischémiques et hémorragiques et qui n’ont pas encore été testés dans un essai suffisamment puissant – la bivalirudine avec une perfusion à haute dose post-ICP de 2 à 4 heures et une monothérapie à l’héparine, il a dit.

“C’est un essai vraiment intéressant et je pense qu’il sera intéressant de voir si cela change vraiment la pratique”, a commenté Rasha Al-Lamee, co-modératrice de la session, MD, Imperial College London, Royaume-Uni. lecoeur.org | Medscape Cardiologie. “Mais c’est très difficile parce que, bien sûr, l’héparine est moins chère et plus facilement disponible et dans de nombreux pays, y compris le Royaume-Uni, la bivalirudine n’est vraiment plus utilisée. Donc, ce serait un réel écart par rapport à notre pratique actuelle de la ramener ce.”

Elle a noté que HEAT-PCI avait été menée au Royaume-Uni et “nous croyions beaucoup aux résultats” et, par conséquent, la bivalirudine a été progressivement supprimée.

“Je serai intéressé de voir ce que les gens penseront des résultats une fois que nous aurons le temps de digérer le manuscrit et d’examiner vraiment les populations d’étude et de voir si cela s’applique à notre population d’étude. Et, vous savez, il y a peut-être une place pour ça revenir », a déclaré Al-Lamee.

Pierre a dit lecoeur.org | Medscape Cardiologie il y a toujours eu un problème de coût au Royaume-Uni, mais aux États-Unis, la bivalirudine a été pendant un certain temps l’anticoagulant numéro un chez les patients hospitalisés et continue d’être utilisée. De plus, la bivalirudine est maintenant générique.

“C’est environ 150 $ de plus que l’héparine, ce qui n’est rien dans le prix d’un STEMI, et pour sauver des vies et prévenir tous les saignements majeurs”, a-t-il déclaré. “Si nous faisions une analyse coût-efficacité, ce serait économiquement dominant. Cela coûterait moins cher.”

“C’est le premier essai, je pense, qui a vraiment clairement examiné la manière dont la bivalirudine devrait être utilisée par rapport à la manière dont l’héparine est actuellement utilisée et il montre des avantages évidents”, a déclaré Stone. “Nous verrons donc si cela inversera, cela devrait inverser, les habitudes d’utilisation.”

En ce qui concerne les inquiétudes quant au fait que BRIGHT-4 n’a été mené qu’en Chine, il a noté lors de sa présentation que les résultats sont cohérents avec l’essai européen MATRIX et qu’aucun polymorphisme génétique connu affectant les résultats des anticoagulants n’a été signalé.

“Une victoire claire et sans ambiguïté”

BRIGHT-4 a randomisé 6016 patients STEMI dans 63 sites en Chine, dont 92,6 % du groupe héparine et 93,6 % du groupe bivalirudine ont subi une ICP primaire avec une approche transradiale.

La perfusion de bivalirudine à haute dose a été administrée pendant une durée médiane de 3 heures et l’utilisation d’inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa a été réservée aux complications thrombotiques procédurales dans les deux groupes. Aucun des patients n’avait reçu auparavant d’inhibiteurs de glycoprotéines, de lytiques ou d’anticoagulants.

A 30 jours, il y a eu 92 décès ou hémorragies BARC 3-5 dans le groupe bivalirudine et 132 dans le groupe héparine. Les décès toutes causes confondues (89 vs 119 décès) et les saignements BARC 3-5 (5 vs 24) ont favorisé le traitement par la bivalirudine.

Il n’y avait aucune différence significative dans les taux à 30 jours de réinfarctus, d’accident vasculaire cérébral ou de revascularisation du vaisseau cible induite par l’ischémie entre les deux groupes.

À 30 jours, une thrombose de stent est survenue chez 11 (0,37 %) des patients traités par la bivalirudine et 33 (1,10 %) des patients traités par l’héparine (P = 0,015).

“Les résultats sont une victoire claire et sans ambiguïté pour la bivalirudine”, a déclaré Philippe Gabriel Steg, MD, commentateur invité et chercheur principal d’EUROMAX. “Non seulement il y a eu une réduction du résultat principal de 1,3 % et du nombre nécessaire à traiter de 76, mais il convient de souligner qu’il y a eu une réduction de la mortalité toutes causes confondues.”

Ces avantages ont également été obtenus sans aucune augmentation de la thrombose du stent et avec une forte tendance à moins d’événements cliniques indésirables majeurs, a-t-il déclaré. Les résultats sont également cohérents avec une méta-analyse au niveau du patient des six essais précédents présentés plus tôt dans la matinée à l’AHA par Behnood Bikdeli, MD.

BRIGHT-4 était un essai propre et bien fait, utilisant des médicaments modernes P2Y12 et un accès radial chez la plupart des patients, mais avec un délai porte-à-fil légèrement plus long que lors des essais précédents, a déclaré Steg, Hôpital Bichat, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, France.

“Que dire de l’histoire de la bivalirudine ? Je pense que c’est une conclusion car à 30 jours, la bivalirudine est gagnante et je pense qu’il est difficile de justifier le refus d’un traitement qui réduit la mortalité toutes causes confondues”, a-t-il déclaré.

“Cependant, nous savons que la bivalirudine reste légèrement plus complexe et légèrement plus chère que l’héparine et qu’il peut être difficile de changer de pratique, même avec de bonnes données”, a déclaré Steg. “Il sera également important d’avoir un suivi à plus long terme et des analyses coût-efficacité pour informer les comités de lignes directrices et la pratique clinique.”

Un éditorial connexe, cependant, suggère que ce n’est peut-être pas le dernier chapitre d’un débat vieux de plus de dix ans, car l’essai était ouvert et les résultats pourraient ne pas être généralisables aux populations non asiatiques.

“Par conséquent, les résultats de BRIGHT-4 pourraient ne pas être suffisamment solides pour modifier les futures recommandations des lignes directrices”, déclarent JJ ​​Coughlan, MD, et Adnan Kastrati, MD, tous deux du Deutsches Herzzentrum, Munich, Allemagne. “Cependant, à tout le moins, ces résultats ouvrent la voie à d’autres essais randomisés qui imposent l’utilisation d’une perfusion de bivalirudine à dose complète après l’ICP afin de déterminer si la bivalirudine devrait devenir l’anticoagulant de premier choix lors de l’ICP primaire chez tous les patients atteints de STEMI. à l’échelle mondiale.”

L’étude a été financée par la Fondation de la Société chinoise de cardiologie et une subvention de recherche du Jiangsu Hengrui. Al-Lamee et Stone ont déclaré n’avoir aucune information financière spécifique au sujet. Steg était l’investigateur principal de l’essai EUROMAX et a été conférencier ou consultant pour la Medicines Company il y a plus de 5 ans.

Lancette. Publié le 7 novembre 2022. Résumé, Éditorial

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