L’ablation hybride bat l’endocarde seule pour une FA persistante

L’ablation hybride échelonnée a permis une plus grande liberté d’arythmie auriculaire par rapport à l’ablation par cathéter endocardique seule, y compris la nécessité d’ablations répétées chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) avancée, selon de nouvelles données.

“Nous avons vu que l’ablation hybride entraînait une augmentation des avantages absolus de 32,4 % en termes d’efficacité et une augmentation des avantages relatifs de 83 %, c’est donc une énorme différence”, a conclu le chirurgien cardiaque Nicholas Doll, MD, PhD, Clinique Schüchtermann, Bad Rothenfelde, Allemagne.

Doll a présenté les résultats de suivi sur 12 mois de l’essai Combined Endoscopic Epicardial and Percutaneous Endocardial Ablation Versus Repeated Catheter Ablation in Persistent and Longstanding Persistent Atrial Fibrillation (CEASE-AF) lors du congrès 2023 de l’European Heart Rhythm Association, qui s’est tenu la semaine dernière à Barcelone et virtuellement.

Il a déclaré que CEASE-AF est le plus grand essai clinique randomisé multicentrique comparant ces deux approches pour le contrôle des arythmies auriculaires.

Les résultats de sécurité étaient numériquement plus élevés dans le groupe d’ablation hybride (HA) de l’essai, mais pas statistiquement différents du groupe d’ablation par cathéter (CA).

Front d’onde instable

En toile de fond, Doll a expliqué que dans la FA avancée, il existe un degré élevé de dissociation endocardique-épicardique avec une propagation instable du front d’onde faisant la transition entre les surfaces endocardiques et épicardiques. La cartographie endocardique et l’ablation seules peuvent être insuffisantes pour traiter le mécanisme de la FA.

“Ainsi, l’hypothèse de l’étude CEASE-AF était une approche d’ablation hybride mini-invasive qui combine l’ablation endocardique et épicardique pour obtenir une efficacité supérieure par rapport à l’ablation par cathéter endocardique seule”, a-t-il déclaré.

Cet essai clinique prospectif a randomisé les patients 2: 1 sur neuf sites dans cinq pays pour HA (n = 102) ou CA (n = 52). Tous avaient un diamètre auriculaire gauche de 4 cm à 6 cm et une FA persistante jusqu’à 1 an ou une FA persistante de longue date depuis plus d’un an jusqu’à 10 ans.

Tout patient ayant déjà subi une ablation, IMC supérieur à 35 kg/m²ou une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 30 % a été exclue.

Pour l’HA, l’étape 1 consistait en des lésions épicardiques pour l’isolement de la veine pulmonaire (PVI) plus la boîte murale postérieure plus l’exclusion de l’appendice auriculaire gauche à l’aide du dispositif d’exclusion de l’appendice auriculaire gauche AtriClip (AtriCure, Inc.). L’étape 2 impliquait la cartographie endocardique et l’ablation par cathéter pour combler les lacunes.

Pour l’AC, la procédure d’index impliquait une IVP médiée par cathéter plus une ablation endocardique répétée comme indiqué cliniquement. Pour HA et CA, des techniques d’ablation et des lésions supplémentaires étaient autorisées pour la FA non paroxystique.

La chronologie HA était la première étape, la procédure d’index au temps 0 (n = 102), une période de blanking de 90 jours, puis la deuxième étape, la procédure endocardique à 90 à 180 jours à partir de la procédure d’index (n = 93).

Pour le bras CA de l’essai, l’ablation par cathéter endocardique a été réalisée sur une lésion endocardique minimale réglée au temps 0. Puis, après une période de blanking de 90 jours, une ablation par cathéter répétée a été réalisée si cliniquement indiquée (6/52).

Des ablations répétées et des cardioversions électriques ou pharmaceutiques ont été autorisées pendant la période de suivi de 12 mois à partir du temps 0.

Le critère principal d’évaluation de l’efficacité était l’absence de FA, de flutter auriculaire ou de tachycardie auriculaire de plus de 30 secondes sur 12 mois en l’absence de médicaments antiarythmiques de classe I/III, à l’exception de ceux qui avaient précédemment échoué, à des doses n’excédant pas les doses précédemment échouées. Le critère d’innocuité était un taux composite de complications majeures au cours de l’étude.

Même avec des tailles de cohorte relativement modestes, les bras HA et CA de l’essai étaient bien appariés au départ pour l’âge (environ 60 ans), le sexe (75,5 % et 73,1 % d’hommes, respectivement), l’IMC (29,7 et 29,8 kg/m²) et FA persistante (79,4 % et 82,7 %).

Les groupes avaient une FA persistante pendant 2,94 ± 3,29 ans et 3,34 ± 3,52 ans, respectivement. La taille moyenne de l’oreillette gauche était de 4,7 ± 0,5 cm pour le groupe HA et de 4,7 ± 0,4 cm pour le groupe CA.

Les résultats ont favorisé l’ablation hybride par rapport à l’ablation par cathéter, ont rapporté les chercheurs. “Nous ne nous serions jamais attendus à ces énormes différences”, a déclaré Doll au congrès. “Nous avons vu que l’ablation hybride entraînait une augmentation des avantages absolus de 32,4 % en termes d’efficacité et une augmentation des avantages relatifs de 83 %.”

Tableau. Résultats avec l’ablation hybride vs par cathéter

* Absence de fibrillation auriculaire, de flutter auriculaire, de tachycardie auriculaire sans médicaments antiarythmiques ou avec des médicaments ayant échoué antérieurement ne dépassant pas les doses ayant échoué.

Les analyses de sous-groupes étaient cohérentes avec le critère d’évaluation principal, mais il a déclaré qu’elles ne seraient pas publiées car l’essai n’était pas alimenté pour de telles comparaisons.

Pourtant, il a noté qu'”il n’y a que des résultats légèrement réduits dans la longue [persistent AF subgroup] dans un bras patient très difficile, et nous avons toujours un taux de réussite de 67 %.” vie.

La durée totale de la procédure était plus élevée pour le groupe hybride à 336,4 ± 97 minutes, en tenant compte de la procédure index plus la procédure de deuxième étape, par rapport à l’ablation endocardique à 251,9 ± 114 minutes, qui comprend la procédure index plus toutes les ablations répétées (HA vs AF durée totale, P < .001). Le temps global de fluoroscopie était d'environ 8 minutes plus court pour le bras HA.

Les complications ont été évaluées pendant 30 jours après la procédure index et 30 jours après la procédure de deuxième étape pour le bras HA et pendant 30 jours après la procédure index et toute ablation répétée pour le bras CA.

Le bras HA a montré un taux de complications de 7,8 % contre 5,8 % pour le bras CA (P = 0,751). Deux patients du premier et 3 patients du second groupe ont eu plus d’une complication majeure. Il y a eu un décès dans le groupe HA 93 jours après la procédure index, et il a été jugé comme non lié à la procédure.

“Si vous regardez en arrière dans le passé, d’autres études ont montré un… taux de complications plus élevé dans le bras hybride, nous nous sentons donc très à l’aise avec ces taux de complications, qui [are] très faible et presque comparable », a déclaré Doll.

Les limites de l’étude comprenaient la surveillance par électrocardiogramme axée sur les symptômes effectuée lors de visites imprévues. De plus, l’ablation au-delà du PVI dans le bras CA et du PVI/boîte postérieure dans le bras HA n’était pas standardisée et a été réalisée conformément aux pratiques standard dans les pays participants.

“Le succès de l’approche épicardique-endocardique souligne le rôle de l’approche collaborative de l’équipe cardiaque dans le traitement de la fibrillation auriculaire non paroxystique, et si je résume ensemble, nous pouvons le faire mieux” ensemble, a conseillé Doll.

Essai “exceptionnel”

Après la présentation de Doll, le commentateur nommé Stylianos Tzeis, MD, PhD, chef de la clinique de cardiologie et du département d’électrophysiologie et de stimulation de l’hôpital Mitera d’Athènes, a félicité les enquêteurs et a qualifié CEASE-AF “d’essai exceptionnel. Il était vraiment difficile d’inscrire des patients dans un tel essai clinique contrôlé randomisé.”

Mais Tzeis s’est demandé si opposer CA à HA était une comparaison équitable.

« Les cibles d’ablation étaient-elles similaires entre les deux groupes ? Il a demandé. Il a noté que pour le groupe HA, au premier stade, les patients avaient une IVP, une isolation de la paroi postérieure, l’exclusion de l’appendice auriculaire gauche et des lésions supplémentaires à la discrétion de l’opérateur. Quatre-vingt-dix pour cent sont passés à la deuxième étape, qui était l’ablation par cathéter endocardique avec vérification de l’isolement de la paroi postérieure et du PVI et des lésions supplémentaires réalisées si nécessaire.

Dans le groupe CA, une ablation répétée par cathéter pourrait être effectuée après la période de blanking de 90 jours si cela est cliniquement indiqué. “Veuillez noter que seulement 10 % se sont vu offrir la deuxième ablation. Donc, du moins à mon avis, il s’agissait d’une comparaison d’une approche en deux étapes par rapport à une approche en une étape avec un protocole d’ablation beaucoup plus agressif dans le groupe d’ablation hybride comme par rapport au groupe endocardique », a-t-il déclaré.

Voyant le taux de réussite plus élevé du groupe HA dans l’atteinte du critère principal d’efficacité de l’absence de toutes les arythmies à 12 mois, Tzeis a demandé : « Cela reflète-t-il la supériorité de l’approche épi-endo, ou reflète-t-il la performance sous-optimale du cathéter ? approche d’ablation?”

Il y avait un taux de réussite de 40 % dans la population de patients CA, une cohorte qu’il considérait comme “pas la population de FA persistante la plus difficile au monde”: ceux avec un diamètre auriculaire gauche de 47 millimètres et 80% ayant une durée de FA inférieure à 12 mois.

Il a également noté que “la durée moyenne de l’ablation par cathéter pour le PVI dans la grande majorité des cas était de 4 heures, ce qui ne reflète pas ce qui se passe réellement dans la pratique quotidienne”.

Toutes ces critiques ayant été avancées, Tzeis a déclaré : “Je ne doute absolument pas de mon premier commentaire selon lequel les auteurs doivent être félicités, et je crois fermement que l’objectif principal a été atteint pour rapprocher les électrophysiologistes et les chirurgiens cardiaques….”

Le sponsor de l’étude était ArtiCure, Inc. avec la collaboration de Cardialysis BV. Doll a reçu des honoraires de consultation ou des redevances et/ou détient un intérêt de propriété ou d’actionnariat dans AtriaCure. Tzeis ne signale aucune relation financière pertinente.

European Heart Rhythm Association 2023. Présenté le 17 avril 2023.

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