L’utilisation du bloc nerveux intercostal (ICNB) pour la chirurgie thoracique peut réduire la douleur dans les 24 premières heures après la chirurgie et diminuer l’utilisation d’opioïdes, selon une revue systématique et une méta-analyse, publiée dans Réseau JAMA ouvert, de 59 études.
“Nous savons que la chirurgie thoracique est l’une des chirurgies les plus douloureuses”, a déclaré Juan Cata, MD, professeur adjoint à l’Université du Texas MD Anderson Cancer Center à Houston. “Comme c’est l’un des plus douloureux [surgeries], même lorsque nous assurons l’anesthésie et donnons plusieurs médicaments, les opioïdes restent l’analgésique le plus courant.”
Cata a noté que son institution avait commencé à utiliser l’ICBN en partie pour réduire l’utilisation d’opioïdes postopératoires. Lui et ses co-investigateurs ont donc passé en revue la littérature pour déterminer si l’utilisation de l’ICNB après une chirurgie thoracique a un impact d’économie d’opioïdes.
Les critères d’évaluation principaux de la revue étaient l’intensité de la douleur postopératoire (mesurée comme la pire douleur statique ou dynamique à l’aide d’une échelle validée à 10 points, 0 indiquant l’absence de douleur et 10 indiquant une douleur intense) et l’utilisation d’opioïdes, qui ont été mesurées en équivalents milligrammes de morphine (MME ) à des intervalles prédéfinis (0 à 6 heures, 7 à 24 heures, 25 à 48 heures, 49 à 72 heures et > 72 heures). L’analgésie cliniquement pertinente a été définie comme une différence de 1 point ou plus dans le score d’intensité de la douleur à n’importe quel intervalle. Les enquêteurs ont également examiné les complications postchirurgicales à 30 jours et la fonction pulmonaire.
L’utilisation de l’ICNB, par rapport à l’analgésie systémique, était associée à une douleur statique plus faible et à une douleur dynamique plus faible jusqu’à 24 heures après la chirurgie.
L’étude a montré que l’ICNB n’est pas inférieur à l’analgésie péridurale thoracique (AET) et était marginalement, mais pas cliniquement, inférieur au bloc paravertébral (PVB). L’utilisation d’ICNB, cependant, était associée à des valeurs MME plus élevées que TEA (différence moyenne 48 heures après la chirurgie, 48,31 MME ; IC à 95 %, 36,11 – 60,52 MME) et PVB (différence moyenne 48 heures après la chirurgie, 3,87 MME ; 95 % IC, 2,59 – 5,15 MME).
Maung Hlaing, MD, anesthésiste cardiothoracique et professeur agrégé à la Faculté de médecine de l’Université du Colorado, à Aurora, a déclaré que la revue suggère que l’ICNB est préférable aux analgésiques systémiques. “Le principal résultat est que la technique ICNB a conduit à une diminution de l’utilisation d’opioïdes et à une diminution des scores de douleur par rapport aux analgésiques systémiques”, a-t-il déclaré. “L’effet a été le plus prononcé au cours des 24 premières heures, ce à quoi vous vous attendriez avec une dose unique d’une durée de 12 à 16 heures. Il serait logique que l’effet se produise principalement le premier jour. Cela ressort clairement de cette étude. et d’autres que l’ICNB est meilleur que l’analgésie systémique, qui n’obtient aucun bloc et reçoit IV [intravenous] opioïdes.”
L’une des limites de la revue systématique est que les études examinées étaient en grande partie ouvertes, a noté Hlaing.
“C’est un problème courant, et il est très difficile de faire des procédures fictives”, a-t-il déclaré. « À cause de cela, vous vous retrouvez avec des patients et des prestataires qui sont au courant des procédures que les patients ont subies. Pour un résultat subjectif tel que la douleur, le fait qu’un patient ait subi ou non la procédure devient une partie importante de l’analyse, et le risque de biais est là.”
Une autre limitation soulignée par Hlaing est que la mesure du MME ne tenait pas compte de la morphine administrée lors d’une péridurale thoracique. “Chez les patients qui reçoivent une péridurale thoracique, ces patients ont également tendance à recevoir de la morphine dans l’espace péridural, dont une grande partie est absorbée par voie systémique”, a-t-il déclaré. “Ils reçoivent de la morphine, mais ce n’est pas compté [toward MMEs] car il n’est pas sous forme IV.”
Cata et Hlaing n’ont divulgué aucune relation financière pertinente.
JAMA Netw Open. 2021;4(11): e2133394, e2133839. Texte intégral
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