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Les patients atteints de sclérose en plaques (SEP) traités avec le rituximab, un médicament épuisant les lymphocytes B qui n’ont pas encore été vaccinés contre le COVID-19, doivent recevoir la vaccination initiale dès que possible, mais attendre pour recevoir un rappel jusqu’à ce que les niveaux de lymphocytes B augmentent, de nouvelles recherches suggèrent.
Dans une étude de cohorte prospective, 90 % des patients prenant du rituximab dont le taux de lymphocytes B était d’au moins 40 cellules/µL avaient une réponse anticorps suffisante au vaccin Pfizer, alors que parmi ceux dont les taux étaient inférieurs, la réponse anticorps était significativement plus faible.
Les résultats ont également montré une grande variation dans la durée nécessaire pour une restauration adéquate des lymphocytes B. Certains patients ont eu besoin d’un an ou plus pour que les niveaux deviennent adéquats.
Les résultats ont conduit l’hôpital où l’étude a été menée à suspendre le traitement au rituximab jusqu’à ce que les patients puissent être vaccinés. Les résultats ont également incité les chercheurs à demander de nouvelles lignes directrices sur la planification des vaccins basées sur les niveaux de lymphocytes B et non sur les critères actuels de durée depuis le dernier traitement.
“Cela n’a aucun sens de suivre une recommandation couvrant le temps écoulé depuis le dernier traitement”, a déclaré le chercheur Joachim Burman, MD, PhD, neurologue consultant à l’hôpital universitaire d’Uppsala et professeur agrégé à l’université d’Uppsala, en Suède. Actualités médicales Medscape.
“C’est trompeur et potentiellement dangereux pour les patients”, a déclaré Burman.
Les résultats ont été publiés en ligne le 11 mai dans Réseau JAMA ouvert.
Trouver le seuil
Des médicaments tels que le rituximab ciblent le CD20, une protéine présente à la surface des cellules B, entraînant une déplétion des cellules B.
Le rituximab est le traitement de la SEP le plus couramment utilisé en Suède. Le médicament est approuvé aux États-Unis pour traiter la polyarthrite rhumatoïde et certaines formes de cancer, mais il n’est pas approuvé pour le traitement de la SEP.
Des recherches antérieures ont montré que la réponse des anticorps aux vaccins COVID-19 était plus faible chez les patients recevant une thérapie par cellules B que dans la population générale. Ce n’était pas tout à fait surprenant, étant donné que des études ont trouvé une réponse anticorps tout aussi affaiblie à d’autres vaccins.
Mais auparavant, il n’y avait pas de seuil de cellules B connu suffisant pour monter une réponse anticorps acceptable après la vaccination COVID.
Les chercheurs ont recruté 67 patients dans l’étude. Parmi ces patients, 60 avaient reçu un traitement au rituximab et sept ne l’avaient pas reçu.
Environ 6 mois après la dernière dose de rituximab, le nombre de lymphocytes B était inférieur à 10/μL pour 40 % des patients. Dans ce groupe, la durée du traitement par rituximab était le seul facteur significativement associé à une mobilisation plus lente des lymphocytes B (durée médiane, 4,0 ans, contre 2,1 ; P = .002).
Surveillance étroite nécessaire
Six semaines après la vaccination avec le tozinameran, le vaccin à ARNm fabriqué par Pfizer, 28 % des patients n’ont pas réussi à générer une réponse anticorps suffisante. Parmi ces patients, le nombre médian de lymphocytes B était de 22/μL, contre 51/μL pour le reste de la cohorte (P < .001).
Une valeur seuil de 40/μL a rendu des niveaux adéquats d’anticorps anti-immunoglobuline G chez 90 % des patients et une forte réponse en anticorps anti-RBD chez 72 %.
Les participants à l’étude ont enregistré une réponse adéquate des lymphocytes T au vaccin, suggérant au moins un certain niveau de protection.
Étant donné que les patients atteints de SEP courent un risque accru de maladie grave due à l’infection par le SRAS-CoV-2, les chercheurs recommandent que les patients atteints de SEP reçoivent leurs vaccins COVID initiaux dès que possible ― mais qu’ils doivent attendre de recevoir un rappel jusqu’à ce que leur lymphocyte B les comptages atteignent 40/µL.
En ce qui concerne le moment où un clinicien doit revacciner, “les résultats de notre étude suggèrent fortement que vous ne devriez pas le faire tout de suite ou simplement suivre certaines directives génériques”, a déclaré Burman.
“Vous devez surveiller de près les valeurs des cellules B et revacciner une fois que ces cellules B ont atteint le niveau de 40 cellules/µL”, a-t-il ajouté.
Burman a déclaré qu’il s’attendrait à ce que leurs conclusions soient valables avec l’autre vaccin à ARNm et avec toute autre thérapie par lymphocytes B.
Trop tôt pour les mesures des lymphocytes B ?
Commentant pour Actualités médicales Medscape, Robert J. Fox, MD, neurologue membre du personnel du Mellen Center for MS et vice-président de la recherche à l’Institut neurologique de la Cleveland Clinic, Ohio, a déclaré que le seuil de cellules B identifié dans l’étude est beaucoup plus élevé que ce qui est généralement observé dans les patients qui suivent un traitement par ocrélizumab, une thérapie anti-CD20 à cellules B approuvée aux États-Unis pour le traitement de la SEP.
“Les décisions concernant l’intervalle de traitement doivent équilibrer l’efficacité du traitement de la SEP avec la sécurité, y compris la réponse aux vaccins”, a déclaré Fox, qui n’a pas participé à la recherche.
“Compte tenu de l’efficacité inconnue de ces intervalles prolongés, je ne pense pas que nous soyons sur le point de faire des recommandations de gestion basées sur le nombre de lymphocytes B”, a-t-il ajouté.
Et pourtant, l’hôpital universitaire d’Uppsala, où l’étude a été menée, et d’autres centres en Suède ont décidé de faire exactement cela. Ils ont suspendu l’administration de rituximab aux patients atteints de SEP jusqu’à ce que les patients soient vaccinés. Pour les patients nouvellement diagnostiqués avec la SEP, le traitement a été initié à l’aide d’un autre traitement modificateur de la maladie, et pour ceux qui devaient recevoir une perfusion de rituximab, ce traitement a été retardé.
Un seul patient a connu une légère rechute de SEP pendant la suspension du rituximab, et ce cas est entré en rémission en une semaine, a rapporté Burman.
“Depuis le rapport Bar-Or montrant que la réponse humérale aux vaccins est nettement diminuée chez les patients atteints de SEP traités avec des thérapies anti-CD20, les cliniciens ont du mal à équilibrer ces problèmes de sécurité liés aux traitements par anticorps monoclonaux anti-CD20 et le bénéfice clinique de cette classe de traitement », a déclaré Fox.
“Compte tenu des eaux inexplorées de la pandémie de COVID, les cliniciens ont fait du mieux qu’ils pouvaient des jugements et des décisions, compte tenu de la rareté des données”, a-t-il noté.
“À ce stade, nous ne savons pas quelles décisions étaient bonnes ou mauvaises, mais je ne pense certainement pas que nous devrions juger les cliniciens pour avoir pris des décisions du mieux qu’ils pouvaient.”
L’étude a été financée par la Fondation Engkvist, la Fondation Marianne et Marcus Wallenberg et la Société suédoise pour la recherche médicale. Burman n’a signalé aucune relation financière pertinente. Fox a reçu des honoraires de consultation de Genentech/Roche, Biogen et d’autres sociétés qui font la promotion des thérapies contre la SEP.
JAMA Netw Open. Publié en ligne le 11 mai 2022. Article complet
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