Le risque d’œdème de Quincke saute lors du changement de médicaments HF

Le nouveau traitement par inhibiteur du système rénine-angiotensine (SRA) utilisant le sacubitril-valsartan (Entresto) n’est pas plus susceptible de provoquer un œdème de Quincke que de commencer avec un inhibiteur de l’ECA ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA).

Mais le risque augmente lorsque ces patients commencent à prendre un inhibiteur de l’ECA ou un ARA, puis passent au sacubitril-valsartan, par rapport à ceux qui ont reçu le nouveau médicament, le seul inhibiteur du récepteur de l’angiotensine-néprilysine (ARNI) disponible, en premier lieu.

Ces résultats et d’autres provenant d’une vaste analyse de base de données, par des chercheurs de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis et de la Harvard Medical School, peuvent clarifier et aider à atténuer un problème de sécurité résiduel concernant l’ARNI – qu’il pourrait favoriser l’œdème de Quincke – qui persiste après le les principaux essais HF du médicament.

Le risque d’œdème de Quincke a augmenté le plus juste après le passage à l’ARNI de l’un des anciens inhibiteurs du RAS. Par exemple, le risque global a doublé pour les patients qui ont commencé avec un ARA puis sont passés au sacubitril-valsartan, par rapport à ceux qui ont commencé avec le nouveau médicament. Mais il a augmenté d’environ 2,5 fois au cours des 14 premiers jours après le changement.

Une tendance similaire a émergé pour les inhibiteurs de l’ECA, mais le risque accru d’œdème de Quincke n’a atteint sa signification que dans les 2 semaines suivant le passage d’un inhibiteur de l’ECA au sacubitril-valsartan par rapport au démarrage de ce dernier.

L’analyse, basée sur les données du système de notification des événements indésirables Sentinel de la FDA, a été publiée le 23 janvier dans le Journal de l’American College of Cardiology.

Une complication rare, mais…

L’œdème de Quincke était globalement rare dans l’étude, avec un taux non ajusté d’environ 6,75 pour 1000 années-personnes pour les utilisateurs d’inhibiteurs de l’ECA, moins de la moitié de ce taux pour les utilisateurs d’ARA et seulement un cinquième de ce taux pour les receveurs de sacubitril-valsartan.

Mais même une complication rare peut être une source d’inquiétude pour des médicaments aussi largement utilisés que les inhibiteurs du RAS. Et il n’est pas inhabituel que les patients qui ont commencé prudemment un inhibiteur de l’ECA ou un ARA soient remplacés par le sacubitril-valsartan, qui n’est que récemment un traitement de base recommandé par les lignes directrices pour l’IC avec une fraction d’éjection réduite.

Selon l’étude actuelle, ces patients passant à l’ARNI devraient probablement être surveillés de près pour détecter des signes d’œdème de Quincke pendant 2 semaines, mais surtout pendant les premiers jours. En effet, les courbes d’événements de l’étude montrent que la plupart des risques supplémentaires “surgissent” juste après le passage au sacubitril-valsartan, a déclaré l’auteur principal Efe Eworuke, PhD. lecoeur.org | Medscape Cardiologie.

L’étiquetage de l’ARNI, qui stipule que le médicament ne doit suivre les inhibiteurs de l’ECA qu’après une période de sevrage de 36 heures, “a rendu justice à ce problème”, a-t-elle déclaré. Mais “si les cliniciens adhèrent à cela, nous ne pouvons pas le dire”.

Potentiellement, les patients qui manquent le lavage de 36 heures entre les inhibiteurs de l’ECA ou les ARA et le sacubitril-valsartan peuvent expliquer le risque excessif d’œdème de Quincke observé dans l’analyse, a déclaré Eworuke, du Center for Drug Evaluation and Research de la FDA, Silver Spring, Maryland.

Mais l’analyse ne fixe pas la fenêtre de risque excédentaire à seulement 36 heures. Cela suggère que les patients passant à l’ARNI – même ceux qui font une pause de 36 heures entre les médicaments – devraient probablement être surveillés “2 semaines ou plus”, a-t-elle déclaré. “Ils pourraient encore avoir un œdème de Quincke après la période de sevrage.”

En effet, le “timing du changement peut être critique”, a convenu un éditorial accompagnant le rapport. “Peut-être qu’une période d’exposition initiale plus longue à l’inhibiteur de l’ECA ou à l’ARA”, au-delà de 2 semaines, “devrait être envisagée avant de passer à un ARNI”, affirme Robert L. Page II, PharmD, MSPH, University of Colorado Skaggs School of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences à Aurore.

De plus, écrit-il, l’étude suggère que “l’initiation d’un ARNI de novo peut être plus sûre que l’essai d’un inhibiteur de l’ECA ou d’un ARA puis le passage à un ARNI”, et “devrait être pris en compte lors du début d’un traitement médical dirigé par des directives pour les patients atteints de HF.”

Nouvelle inhibition RAS avec ARNI “protecteur”

Par rapport aux « nouveaux utilisateurs » d’ARNI qui n’avaient reçu aucun inhibiteur du SRA au cours des 6 mois précédents, les patients de l’étude qui sont passés d’un inhibiteur de l’ECA à l’ARNI (41 548 paires appariées) ont présenté un risque relatif (HR) d’œdème de Quincke de 1,62 (95 % IC, 0,91 – 2,89), c’est-à-dire seulement une “tendance”, indique le rapport.

Mais cette tendance est devenue significative lorsque l’analyse n’a pris en compte que les cas d’œdème de Quincke au cours des 14 premiers jours suivant le changement de médicament : RR, 1,98 (IC à 95 %, 1,11 – 3,53).

Ceux qui passaient d’un ARA à l’ARNI, par rapport aux nouveaux utilisateurs d’ARNI (37 893 paires appariées), ont montré un RR significatif pour l’œdème de Quincke de 2,03 (IC à 95 %, 1,16 – 3,54). L’effet était plus prononcé lorsqu’on ne considérait que l’œdème de Quincke survenant au cours des 2 premières semaines : RR, 2,45 (IC à 95 %, 1,36 – 4,43).

Par rapport à la nouvelle utilisation d’inhibiteurs de l’ECA, la nouvelle utilisation d’ARNI (41 998 paires appariées) était “protectrice”, indique le rapport, avec un HR pour l’œdème de Quincke de 0,18 (IC à 95 %, 0,11 – 0,29). Il en a été de même pour le passage des inhibiteurs de l’ECA à l’ARNI (69 639 paires appariées), avec un HR de 0,31 (IC à 95 %, 0,23 – 0,43).

Mais par rapport au démarrage avec un ARA, la nouvelle utilisation d’ARNI (43 755 paires appariées) a eu un effet nul sur le risque d’œdème de Quincke, HR, 0,59 (IC à 95 %, 0,35 – 1,01) ; tout comme le passage d’un ARA à l’ARNI (49 137 paires appariées), HR, 0,85 (IC à 95 %, 0,58 – 1,26).

L’analyse a des limites, a reconnu Eworuke. Les groupes de comparaison différaient probablement de manière inconnue compte tenu des limites de l’appariement de la propension, par exemple, et comme les données du système Sentinel de la FDA ne peuvent refléter que les cas signalés, l’étude sous-estime probablement la véritable prévalence de l’œdème de Quincke.

Par exemple, un patient peut voir un clinicien pour un cas plus bénin qui se résout sans intervention significative, a-t-elle noté. Mais “ces types d’œdème de Quincke n’auraient pas été pris en compte par notre étude”.

Eworuke révèle que ses commentaires reflètent ses opinions et non celles de la Food and Drug Administration des États-Unis ; elle et les autres auteurs, ainsi que l’éditorialiste Robert Page, ne signalent aucune relation financière pertinente.

J Am Coll Cardiol. Publié le 23 janvier 2023. Texte intégral, Éditorial

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