Le risque de démence augmente chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA), mais certaines preuves suggèrent que le risque peut être atténué par des thérapies qui rétablissent le rythme sinusal. Mais une nouvelle étude de cohorte suggère que l’ampleur de l’effet du traitement pourrait dépendre de la stratégie de contrôle du rythme. Il a laissé entendre que l’ablation par cathéter de FA pourrait être plus efficace que le contrôle pharmacologique du rythme seul pour réduire le risque de démence.
L’étude de cas appariés portant sur plus de 38 000 adultes atteints de FA a constaté une réduction de 41 % (P < 0,0001) du risque de démence chez ceux qui ont subi une ablation par cathéter après une tentative de contrôle du rythme avec des médicaments antiarythmiques (AAD), par rapport à ceux traités avec une thérapie pharmacologique de contrôle du rythme seul.
L’étude observationnelle comprenant 20 ans de données présente de grandes limites et ne peut pas dire avec certitude si l’ablation par cathéter est meilleure que l’AAD uniquement pour réduire le risque de démence dans la FA. Mais cela et d’autres preuves soutiennent l’idée, qui n’a pas encore été explorée de manière aléatoire.
Dans un résultat secondaire, l’analyse a montré une réduction similaire du risque de démence due à l’ablation par cathéter, par rapport à l’AAD, chez les femmes et les hommes de 40 % et 45 %, respectivement (P < 0,0001 pour les deux). Les résultats sont particulièrement pertinents "étant donné le risque plus élevé de démence à vie chez les femmes et la probabilité plus faible que les femmes se voient proposer une ablation, ce qui a été démontré à plusieurs reprises", Emily P. Zeitler, MD, MHS, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Liban, New Hampshire, a dit lecoeur.org | Medscape Cardiologie. “Je pense que c’est une autre raison d’essayer d’être plus généreux en offrant l’ablation aux femmes.”
La prise en charge de la FA a certainement évolué de façon importante de 2000 à 2021, période couverte par l’étude. Mais une analyse de sensibilité basée sur des données de 2010 à 2021 n’a montré “aucune différence significative” dans les résultats, a déclaré Zeitler, qui devrait présenter les résultats le 30 avril lors des sessions scientifiques de la Heart Rhythm Society 2022, menées virtuellement et en direct à San Francisco.
Zeitler a reconnu que l’étude observationnelle, même avec ses cohortes d’ablation et d’AAD appariées par la propension, ne peut qu’indiquer une préférence pour l’ablation par rapport à l’AAD pour réduire le risque de démence associée à la FA. “Nous savons qu’il existe une confusion non mesurée et impossible à résoudre entre ces deux groupes, nous voyons donc cela vraiment comme générateur d’hypothèses.”
C’était “une analyse bien faite”, et la conclusion selon laquelle le risque de démence était plus faible avec l’ablation par cathéter est “absolument correcte”, mais seulement dans la mesure où l’étude et ses limites le permettent, a convenu David Conen, MD, MPH, McMaster University , Hamilton, Ontario, Canada, qui n’est pas coauteur.
“Même avec l’appariement de la propension, vous pouvez vous débarrasser de certaines sortes de confusion, mais vous ne pouvez jamais vous débarrasser de tous les problèmes de biais de sélection.” Cela, a-t-il dit lors d’un entretien, prend des essais randomisés.
Conen, qui étudie le déclin cognitif dans la FA en tant que chercheur principal de l’essai SWISS-AF, a souligné une conclusion secondaire de l’analyse comme preuve d’une telle confusion. Il a déclaré que la baisse de près de 50 % du groupe d’ablation (P < 0,0001) dans le risque concurrent de décès, par rapport aux patients pris en charge avec AAD, n'est pas plausible.
La découverte « suggère fortement que ces personnes étaient en meilleure santé et qu’il existe une sorte de biais de sélection. et le cancer parce qu’ils étaient probablement un peu en meilleure santé que les autres”, a déclaré Conen. Les groupes ablation et AAD “étaient deux populations très différentes dès le départ”.
L’analyse était basée sur les données des assurances américaines et des réclamations Medicare des patients atteints de FA qui ont subi une ablation par cathéter après au moins un essai de DAA ou qui ont rempli des ordonnances pour au moins deux agents antiarythmiques différents dans l’année suivant le diagnostic de FA. Les patients ayant des antécédents de démence, une ablation par cathéter ou chirurgicale de la FA, ou une intervention valvulaire ont été exclus.
Les groupes ablation et AAD uniquement comprenaient chacun 19 066 patients après appariement de propension, et les groupes étaient équilibrés en ce qui concerne l’âge, le sexe, le type d’assurance, le CHA2DS2-Scores VASc et utilisation d’inhibiteurs du système rénine-angiotensine, d’anticoagulants oraux et d’antiplaquettaires.
Le risque global de démence était de 1,9 % pour le groupe d’ablation et de 3,3 % pour les patients sous AAD uniquement (risque relatif [HR], 0,59 ; IC à 95 %, 0,52 – 0,67). Les RR correspondants selon le sexe étaient de 0,55 (IC à 95 %, 0,46 – 0,66) pour les hommes et de 0,60 (IC à 95 %, 0,50 – 0,72) pour les femmes.
Le risque concurrent de décès était également significativement diminué dans le groupe d’ablation (HR, 0,51 ; IC à 95 %, 0,46 – 0,55).
Zeitler a souligné un essai randomisé qui en est à ses débuts, appelé Neurocognition and Greater Maintenance of Sinus Rhythm in Atrial Fibrillation, ou NOGGIN-AF, qui explorera les relations entre la thérapie de contrôle du rythme et la démence chez les patients atteints de FA, que l’ablation par cathéter ou l’AAD puisse atténuer ce risque, et si l’une ou l’autre stratégie fonctionne mieux que l’autre, entre autres objectifs.
“Je suis optimiste”, a-t-elle déclaré, “et je pense que cela va ajouter aux motivations croissantes pour obtenir une ablation plus rapide et plus large des patients.”
L’analyse a été financée par Biosense-Webster. Zeitler divulgue des conseils pour Biosense-Webster et Arena Pharmaceuticals (maintenant Pfizer); les frais de prise de parole de Medtronic ; et recevoir un soutien à la recherche de Boston Scientific, Sanofi et Biosense-Webster. Conen a déjà déclaré avoir reçu des honoraires de conférencier de Servier Canada.
Sessions scientifiques 2022 de la Heart Rhythm Society (HRS). Abrégé CA-532. À présenter le 30 avril 2022.
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