Patients avec infarctus aigu du myocarde (IM) et le choc sont souvent mis sur un support d’oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO) avant de se rendre au laboratoire de cathétérisme. Mais cette pratique, pratiquée régulièrement, ne bénéficie pas du soutien des essais randomisés. Elle est aujourd’hui remise en question par l’une des plus grandes études de ce type visant à explorer la question.
Dans un nouvel essai multicentrique, il n’y avait aucun avantage en termes de survie à 30 jours par rapport à l’utilisation précoce de l’ECMO chez ces patients atteints de choc cardiogénique par rapport à une approche médicale de soins habituels. En outre, les patients traités par ECMO présentaient un risque fortement accru d’hémorragies modérées et sévères et de complications vasculaires.
Un défi pour les pratiques courantes
Les résultats vont à l’encontre des lignes directrices qui favorisent l’assistance circulatoire mécanique dans le choc cardiogénique lié à l’IM, principalement sur la base de données d’observation, et ils s’opposent à ce qui est devenu une pratique courante, a déclaré Holger Thiele, MD, Heart Center Leipzig, Université de Leipzig, Allemagne.
Une telle utilisation de l’ECMO pourrait bien offrir un certain type d’avantage dans le choc lié à l’IM, mais les données jusqu’à présent ne le montrent pas, a déclaré Thiele lors d’une conférence de presse sur la nouvelle étude, intitulée ECLS-CHOCau Congrès 2023 de la Société européenne de cardiologie (ESC) à Amsterdam, aux Pays-Bas. Il a officiellement présenté le procès au Congrès le 26 août et est l’auteur principal de son publication simultanée dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.
Près de la moitié des patients de l’essai sont décédés, qu’ils aient ou non été mis sous ECMO. La mortalité toutes causes confondues à 30 jours, critère d’évaluation principal, était à peu près la même, à 47,8 % et 49,0 % pour les groupes ECMO et soins habituels, respectivement.
Dans le même temps, a rapporté Thiele, les risques de saignements modérés ou sévères ont plus que doublé et les complications vasculaires périphériques graves ont presque triplé avec l’ajout du support ECMO.
Les résultats, a-t-il noté, sont cohérents avec une nouvelle méta-analyse d’essais testant l’ECMO dans le choc lié à l’IM qui ont également montré une augmentation des saignements avec des gains de survie grâce à l’utilisation des dispositifs. Thiele est l’auteur principal de ce rapport, publié le 26 août dans La Lancette pour coïncider avec sa présentation ECLS-SHOCK.
Est-ce que des sous-groupes en bénéficieraient ?
Surtout, il a dit lecœur.org | Cardiologie Medscape, l’échec de l’ECMO à améliorer la survie à 30 jours dans l’essai s’applique probablement à l’ensemble des patients présentant un choc lié à l’IM. Les analyses de sous-groupes dans ECLS-SHOCK et la méta-analyse n’ont identifié aucun groupe qui en bénéficie, a observé Thiele.
Par exemple, il n’y avait pas de différence significative pour le critère de jugement principal selon l’âge, le sexe, selon que l’IM était un IM avec sus-décalage du segment ST ou sans sus-décalage du segment ST ou antérieur ou non antérieur, ou si le patient souffrait de diabète.
S’il existe un sous-groupe en état de choc lié à l’IM qui est susceptible de bénéficier de l’intervention avec une mortalité plus faible, a-t-il déclaré, “c’est moins de 1%, à mon avis”.
Un éditorial d’accompagnement est pour l’essentiel d’accord, arguant qu’ECLS-SHOCK conteste l’application large de l’intervention dans les chocs liés à l’IM sans faire la lumière sur d’éventuels avantages sélectifs.
“Les résultats de l’essai ECLS-SHOCK changeront-ils la pratique clinique actuelle ? Si l’objectif de [ECMO] est d’améliorer la mortalité à 30 jours, ces données devraient éloigner les cardiologues interventionnels et de soins intensifs de sa mise en œuvre systématique précoce pour tous, voire la plupart des patients atteints de infarctus du myocarde et choc cardiogénique”, disent les éditorialistes.
“Il y aura certains patients dans cette population pour lesquels [ECMO] est nécessaire et sauve des vies, mais les résultats de l’essai ECLS-SHOCK ne nous disent pas lesquels », écrivent Jane A. Leopold, MD, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts, et Darren B. Taichman, MD, PhD, Penn Centre médical presbytérien, Philadelphie, Pennsylvanie.
“Pour l’instant, la meilleure solution serait peut-être de réserver le lancement précoce de [ECMO] pour les patients présentant un choc cardiogénique lié à un infarctus chez lesquels les avantages probables dépassent clairement les inconvénients potentiels. Nous avons besoin d’études plus approfondies pour nous dire qui ils sont”, écrivent Leopold et Taichman, rédacteurs adjoints du Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.
ECLS-SHOCK a réparti au hasard 420 patients atteints d’IM aigu compliqué de choc et devant subir une revascularisation coronarienne pour recevoir des soins standard avec ou sans ECMO précoce dans 44 centres en Allemagne et en Slovénie. Leur âge médian était de 63 ans et environ 81 % étaient des hommes.
Le risque relatif (RR) de décès quelle qu’en soit la cause, ECMO par rapport aux soins habituels, était catégoriquement non significatif à 0,98 (IC à 95 %, 0,80 – 1,19 ; P. = 0,81).
L’ECMO s’est faite au prix d’un nombre significativement plus élevé de cas du critère principal de sécurité, à savoir des saignements modérés ou sévères selon les critères du Bleeding Academic Research Consortium. Ce critère d’évaluation a été atteint par 23,4 % des patients ECMO et 9,6 % du groupe témoin, pour un RR de 2,44 (IC à 95 %, 1,50 – 3,95).
Les taux de accident vasculaire cérébral ou l’embolisation systémique n’étaient pas significativement différentes, à 3,8 % et 2,9 %, respectivement (RR : 1,33 ; IC à 95 %, 0,47 – 3,76).
Parler avec lecœur.org | Cardiologie MedscapeSripal Bangalore, MD, MHA, a souligné que seulement 5,8 % du groupe ECMO, mais environ 32 % de ceux pris en charge avec les soins habituels, ont reçu une forme de thérapie de déchargement ventriculaire gauche (VG).
De telles mesures peuvent inclure une septostomie auriculaire ou l’ajout d’un pompe à ballonnet intra-aortique ou pompe d’assistance LV percutanée.
Étant donné que l’ECMO augmente la postcharge, “ce qui est physiologiquement préjudiciable chez les patients présentant un IM en cours, on peut se demander si les résultats auraient été différents avec une plus grande utilisation du déchargement du VG”, a déclaré Bangalore, de Langone Health et de la NYU School of Medicine, La ville de New York, qui n’est pas associée à ECLS-SHOCK.
En outre, a-t-il souligné, environ 78 % des patients de l’essai avaient éprouvé un certain degré de réanimation cardiopulmonaire malgré l’exclusion de toute personne l’ayant subi pendant plus de 45 minutes. Cela peut rendre l’étude plus généralisable, mais aussi plus difficile à démontrer un bénéfice de l’ECMO. “Le pronostic global de ce sous-ensemble de patients, malgré des efforts héroïques, est pour le moins sombre.”
Thiele n’a eu aucune divulgation ; les déclarations des autres auteurs peuvent être consultées sur nejm.org. Bangalore a déjà divulgué ses relations financières avec Abbott Vascular, Amgen, Biotronik, Inari, Pfizer, Reata et Truvic. Leopold rapporte des subventions d’Astellas et des honoraires personnels de United Therapeutics, Abbott Vascular et North America Thrombosis Forum. Léopold et Taichman déclarent tous deux être employés par le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.
Congrès 2023 de la Société européenne de cardiologie (ESC). Hot Line 3. Présenté le 26 août.
ECLS-CHOC : N Engl J Med. Publié en ligne le 26 août 2023. Abstrait, Éditorial
Méta-analyse : Lancette. Publié en ligne le 26 août 2023. Abstrait
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