BOSTON — L’évitement comportemental pourrait limiter l’efficacité à long terme de la prévention de l’exposition et de la réponse (ERP), un traitement largement utilisé pour le trouble obsessionnel compulsif (TOC), selon une nouvelle analyse.
Bien que les patients évitants atteints de TOC aient signalé une amélioration de leurs symptômes immédiatement après le traitement, l’évitement initial était associé à des résultats significativement pires un an plus tard.
“L’évitement est souvent négligé dans le TOC”, a déclaré le chercheur principal Michael Wheaton, PhD, professeur adjoint de psychologie au Barnard College de New York. Actualités médicales Medscape. “Il est vraiment important sur le plan clinique de se concentrer là-dessus.”
Les résultats ont été présentés le 13 avril lors de la conférence annuelle 2024 de l’Anxiety and Depression Association of America et publié en ligne dans le Journal des troubles obsessionnels compulsifs et apparentés en avril 2024.
La question de l’évitement
Bien que l’ERP soit souvent inclus dans le traitement du TOC, entre 38 % et 60 % des patients présentent des symptômes résiduels après le traitement et jusqu’à un quart n’y répondent pas du tout, a déclaré Wheaton.
Un évitement sévère avant le traitement pourrait affecter l’efficacité de l’ERP, qui implique d’exposer les patients à des situations et à des stimuli qu’ils peuvent habituellement éviter. Mais des recherches antérieures visant à identifier les prédicteurs des résultats de l’ERP ont largement exclu la gravité de l’évitement avant le traitement en tant que facteur.
La nouvelle étude a analysé les données de 161 adultes norvégiens atteints de TOC résistant au traitement qui ont participé à une thérapie ERP concentrée appelée traitement de prévention de l’exposition et de la réponse sur 4 jours de Bergen (B4DT). Cette méthode propose un traitement intensif sur 4 jours consécutifs en petits groupes avec un ratio thérapeutes/patients de 1:1.
Le B4DT est courant dans toute la Norvège, le traitement étant proposé dans 55 cliniques, et a été testé dans d’autres pays, notamment aux États-Unis, au Népal, en Équateur et au Kenya.
La gravité des symptômes a été mesurée à l’aide de l’échelle obsessionnelle compulsive de Yale-Brown (YBOCS) au départ, immédiatement après le traitement et 3 et 12 mois plus tard. La déficience fonctionnelle a été mesurée 12 mois après le traitement à l’aide de l’échelle d’adaptation professionnelle et sociale.
Bien que la notation formelle du YBOCS n’inclue aucune question sur l’évitement, une question dans les items auxiliaires le fait : « Avez-vous évité de faire quoi que ce soit, d’aller quelque part ou d’être avec quelqu’un à cause de pensées obsessionnelles ou par besoin d’accomplir des compulsions ? ”
Wheaton a utilisé cette réponse, évaluée sur une échelle de cinq points, pour mesurer l’évitement. Dans l’ensemble, 18,8 % des participants n’avaient aucun évitement délibéré, 15 % étaient considérés comme ayant un évitement léger, 36 % modéré, 23 % grave et 6,8 % extrême.
Résultats à long terme
Dans l’ensemble, 84 % des participants ont répondu au traitement, avec une modification des scores YBOCS moyens de 26,98 au départ à 12,28 immédiatement après le traitement. Les résultats aigus étaient similaires entre les patients évitants et non évitants.
Mais lors du suivi à 12 mois, même après avoir contrôlé la gravité du TOC avant le traitement, les patients présentant un évitement plus important au départ présentaient de pires résultats à long terme – les deux symptômes de TOC étant plus graves (P. = 0,031) et une déficience fonctionnelle plus importante (P. = .002).
Chez tous les patients, l’évitement moyen a diminué de manière significative immédiatement après le traitement concentré ERP. L’évitement moyen a quelque peu augmenté lors du suivi à 3 et 12 mois, mais est resté significativement amélioré par rapport au prétraitement.
Il est intéressant de noter que le changement d’évitement des patients immédiatement après le traitement jusqu’à 3 mois après le traitement prédisait une aggravation de la gravité du TOC à 12 mois. Ce changement pourrait potentiellement identifier les personnes à risque de rechute, a déclaré Wheaton.
Des recherches antérieures ont montré que la gravité du TOC avant traitement, mesurée à l’aide du YBOCS, ne prédit pas de manière significative les résultats de l’ERP, et cette étude a révélé la même chose.
Prévention de la rechute
“Le fait qu’ils aient fait aussi bien à court terme était formidable”, a déclaré Wheaton.
Des recherches antérieures, y compris des articles de 2018 et 2023 de l’équipe de Wheaton, ont montré que davantage de patients évitants ont de pires résultats avec les programmes ERP standard de 12 semaines.
Une explication possible de cette différence est que dans le traitement de Bergen, la plupart des expositions se produisent en face-à-face avec un thérapeute plutôt que comme devoirs, ce qui peut être plus facile à éviter, a-t-il déclaré.
“Mais ensuite, la découverte a été que leurs symptômes s’aggravaient avec le temps – leur évitement retombait dans de vieilles habitudes”, a déclaré Wheaton.
Wheaton aimerait voir l’étude reproduite dans diverses populations en dehors de la Norvège et chez des personnes naïves de traitement. Il a également noté que l’étude évaluait l’évitement avec un seul élément.
Des travaux futurs sont nécessaires pour tester des moyens d’améliorer la prévention des rechutes. Par exemple, les cliniciens pourraient être en mesure de surveiller les comportements d’évitement après le traitement, ce qui pourrait être le début d’une rechute, a déclaré Wheaton.
Bien que les cliniciens considèrent l’évitement lors du traitement des phobies, du trouble d’anxiété sociale et du trouble panique, “d’une manière ou d’une autre, l’évitement a été relégué au point 11 du YBOCS qui n’est pas noté”, Helen Blair Simpson, MD, PhD, directrice du Center for TOC and Related. Troubles de l’Université Columbia, New York, New York, a déclaré lors de la présentation.
Une implication directe des découvertes de Wheaton dans la pratique clinique est de « parler aux gens de leur évitement dès le départ », a déclaré Simpson, qui ne faisait pas partie de l’étude.
Les cliniciens qui proposent un ERP dans leur cabinet « pourront l’appliquer demain », a ajouté Simpson.
Wheaton n’a signalé aucune divulgation. Simpson a rapporté une allocation de l’American Medical Association pour avoir été rédacteur en chef adjoint de JAMA Psychiatrie et des redevances d’UpToDate, Inc pour des articles sur le TOC et de Cambridge University Press pour l’édition d’un livre sur les troubles anxieux.
