La Société européenne de cardiologie (ESC) a publié de nouvelles lignes directrices pour la prévention, le diagnostic et la prise en charge de endocardite infectieuse (IE) — une infection rare et potentiellement mortelle de la muqueuse et des valvules du cœur.
Le document révise la version 2015, sur la base des progrès de l’imagerie et d’un essai de prophylaxie antibiotique, entre autres nouveaux développements.
Les coprésidents du groupe de travail de rédaction, Victoria Delgado, MD, PhD, et Michael A. Borger, MD, PhD, et d’autres membres ont présenté et discuté des lignes directrices au cours de trois séances bondées au Congrès 2023 de la Société européenne de cardiologie (ESC)et le document a été simultanément publié en ligne dans le Journal européen du cœur.
L’endocardite “peut présenter de nombreux scénarios cliniques différents, donc établir un diagnostic peut être très difficile”, a déclaré Borger, du Centre cardiaque de Leipzig, en Allemagne. lecœur.org | Medscape Cardiologie dans une interview.
Diagnostiquer une maladie mortelle, rare, mais pas rare, telle que l’endocardite, “est quelque chose avec lequel les cliniciens luttent chaque jour”, a-t-il noté, en désignant les grands auditoriums débordants où ces lignes directrices ont été présentées.
Borger a identifié quatre points principaux à retenir du document :
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Niveau de recommandation accru et définition plus claire de la prévention et de la prophylaxie de l’endocardite chez les patients à risque élevé.
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Un rôle croissant des techniques avancées d’imagerie cardiaque non échocardiographiques dans le diagnostic de l’endocardite. “Les techniques avancées d’imagerie cardiaque ont atteint le même niveau de recommandation que échocardiographie,” il a noté.
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Des indications chirurgicales définies plus précisément et le calendrier de l’intervention chirurgicale, ainsi que quelques nouvelles recommandations chirurgicales.
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Critères définis plus précisément pour le diagnostic et la gestion de l’endocardite associée aux dispositifs implantables électroniques cardiaques (CIED).
Les lignes directrices identifient les patients à haut risque d’IE comme ceux ayant déjà eu une IE et les patients porteurs de valvules prothétiques implantées chirurgicalement, de certaines cardiopathies congénitales, d’une intervention chirurgicale avec du matériel prothétique ou d’un dispositif d’assistance ventriculaire comme thérapie de destination et recommandez-leur de leur donner des antibiotiques prophylactiques avant les procédures orales ou dentaires.
Les patients présentant un risque intermédiaire d’EI comprennent ceux atteints de cardiopathie rhumatismale, de valvulopathie dégénérative non rhumatismale, d’anomalies valvulaires congénitales, de CIED et cardiomyopathie hypertrophique. Ils doivent être évalués au cas par cas pour cette prophylaxie, écrivent les auteurs des lignes directrices.
Faire le diagnostic
Les progrès des techniques d’imagerie ont nécessité une version révisée des lignes directrices sur l’endocardite, a noté Borger.
Les patients sont classés comme ayant un diagnostic certain, possible ou rejeté d’IE (où un diagnostic définitif nécessite deux2 critères majeurs, ou un critère majeur et au moins trois critères mineurs, ou cinq critères mineurs).
Les deux critères majeurs sont les hémocultures positives pour l’IE et l’imagerie positive pour l’IE par échocardiographie transœsophagienne, échocardiographie transthoracique ou, ce qui est nouveau, tomodensitométrie cardiaque (TDM), 18F-fluorodésoxyglucose tomographie par émission de positronsou tomographie/CT par émission de photons uniques de globules blancs.
Les cinq critères mineurs sont les conditions prédisposantes, la fièvre (température > 38 °C), la dissémination vasculaire embolique, les phénomènes immunologiques et les preuves microbiologiques.
Éducation du patient
L’éducation des patients est “primordiale pour un diagnostic et un traitement précoces”, a déclaré Delgado, de l’hôpital Germans Trias i Pujol, à Barcelone, en Espagne, dans un communiqué de presse de l’ESC. “Les personnes souffrant d’une valvulopathie ou ayant déjà subi une chirurgie valvulaire cardiaque doivent être particulièrement diligentes en ce qui concerne la prévention et la reconnaissance des symptômes.”
L’EI se produit lorsque des bactéries ou des champignons pénètrent dans la circulation sanguine, par exemple lors d’infections cutanées, de procédures dentaires ou d’interventions chirurgicales. Les symptômes comprennent de la fièvre, des sueurs nocturnes, une perte de poids inexpliquée, de la toux, des étourdissements et évanouissementnote le communiqué de presse.
“Nous avons plusieurs scénarios cliniques qui augmentent”, a déclaré Delgado lors d’une séance “Ask the Experts”, notamment les dispositifs cardiaques électroniques implantés, les nouvelles thérapies par cathéter et l’augmentation de l’endocardite chez les personnes qui utilisent des drogues injectables, “et nous avons des recommandations d’évaluation de ces patients. au suivi.”
“Les lignes directrices contiennent 34 nouvelles recommandations”, a-t-elle noté lors d’une séance de présentation des lignes directrices. Elle a attiré l’attention sur un personnage central, “où nous avons essayé de résumer le parcours du patient chez lequel on diagnostique une endocardite, et où nous avons souligné le rôle de l’équipe chargée de l’endocardite”, a-t-elle déclaré.
Les lignes directrices précisent un régime antibiotique prophylactique pour les procédures dentaires à haut risque, pour les enfants et les adultes avec ou sans allergie à la pénicilline ou ampicillineadministré en dose unique 30 à 60 minutes avant une intervention, a-t-elle noté.
Une nouvelle recommandation est qu’une antibiothérapie systémique puisse être envisagée pour les patients à haut risque subissant des procédures invasives des voies respiratoires, gastro-intestinales ou génito-urinaires ; peau; ou du système musculo-squelettique.
“Il est très important d’avoir une population bien éduquée”, a souligné Delgado.
La figure 2 des lignes directrices décrit ce que les patients devraient faire, a-t-elle déclaré, comme « maintenir une bonne hygiène dentaire, éviter les tatouages et les piercings, faire attention aux infections, ne pas s’auto-prescrire d’antibiotiques ». Cette carte peut être remise au patient et celui-ci peut la montrer aux médecins avant les interventions.
Les principales cibles de la prophylaxie antibiotique sont les streptocoques oraux, mais la résistance émergente et croissante de ces bactéries est une raison pour laquelle les patients ne devraient pas s’auto-prescrire, a noté Delgado.
“Les patients ne devraient pas se soigner eux-mêmes pour tenter de réduire leur risque d’endocardite”, a déclaré Borger. “Ils devraient parler à leurs médecins et demander à leur médecin de les regrouper en fonction de leur catégorie de risque.”
“S’ils présentent un faible risque, il n’y a aucune raison de prendre une prophylaxie antibiotique [before oral or dental procedures]mais s’ils présentent un risque élevé, ils ne devraient pas seulement prendre une prophylaxie antibiotique, mais ils devraient également adopter des mesures telles qu’une bonne hygiène dentaire : se rendre chez le dentiste une ou deux fois par an, éviter les procédures inutiles telles que les tatouages et les perçages, et assurer une gestion aseptique rapide. des blessures cutanées. »
Essai POET : passage plus précoce aux antibiotiques oraux à domicile
“Un autre point très important est l’utilisation croissante de l’antibiothérapie orale ambulatoire basée sur l’essai randomisé POET (Partial Oral Treatment of Endocarditis)”, a observé Borger. “C’est une nouvelle recommandation”, a-t-il déclaré, “avec des implications significatives pour les soins des patients atteints de cette maladie souvent mortelle”.
Dans POET, patients dans un état stable présentant une endocardite du côté gauche du cœur causée par des streptocoquesEnterococcus faecalis, Staphylococcus aureusou des staphylocoques à coagulase négative ont été assignés au hasard pour poursuivre le traitement par antibiotiques intraveineux (IV) (199 patients) ou pour passer à un traitement progressif avec des antibiotiques oraux (201 patients) après au moins 10 jours de traitement initial par antibiotiques IV.
Le Résultats sur 5 ans ont été publiés en 2019 dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre et présenté à ESC cette année-là. “Nous espérions ou nous attendions à voir que la thérapie orale ambulatoire serait équivalente à la thérapie IV en milieu hospitalier”, a déclaré Borger, “mais nous avons été surpris de constater que la thérapie orale ambulatoire était en fait statistiquement significativement meilleure en termes de survie, un résultat très difficile. à 5 ans après la randomisation.
“C’était une partie importante de notre nouveau document de lignes directrices. Chez les patients sélectionnés qui sont” cliniquement stables “”, comme défini dans les lignes directrices, a-t-il déclaré, “ils pourraient être gérés avec succès à domicile avec des antibiotiques oraux, plutôt que de les garder dans hospitalisé pendant 6 semaines.”
« Aux États-Unis et au Canada, de nombreux patients sont renvoyés chez eux pour une thérapie intraveineuse, alors que cette pratique n’existe pas dans beaucoup d’endroits en Europe. Les patients restent ici à l’hôpital pendant 6 semaines, souvent pour aucune autre. raison simplement pour recevoir leur antibiothérapie IV. L’essai POET nous a montré que ce n’est probablement pas la bonne chose à faire.
Intervention chirurgicale antérieure
Les nouvelles lignes directrices recommandent également que « dès qu’il y a une indication de pratiquer une chirurgie cardiaque, celle-ci doit être effectuée rapidement », a noté Borger.
La chirurgie visant à éliminer le matériel infecté et à drainer les abcès est indiquée chez les patients présentant insuffisance cardiaque ou une infection incontrôlée et pour prévenir l’embolie.
“Nous avons défini des indications d’urgence qui doivent être faites dans les 24 heures ; urgentes, qui doivent être faites dans les 3 à 5 jours ; et non urgentes, qui doivent être faites dans les 24 heures, mais dans le cadre d’une même hospitalisation”, a-t-il précisé. “Nous essayons essentiellement d’encourager les chirurgiens et les non-chirurgiens à comprendre qu’une fois qu’il y a une indication chirurgicale, il n’y a pas beaucoup d’avantages à simplement attendre. Vous devez procéder à l’opération en temps opportun” pour améliorer la survie.
Les lignes directrices recommandent une intervention chirurgicale en cas d’endocardite valvulaire prothétique précoce, dans les 6 mois suivant la chirurgie valvulaire, avec de nouveaux remplacement de valve et débridement complet.
Les patients qui présentent un accident vasculaire cérébral et nécessitent une intervention chirurgicale ne sont pas rares, a noté Borger. AVC ischémique ne devrait pas être une raison pour retarder l’intervention chirurgicale, et les patients présentant un accident hémorragique, présentant des caractéristiques favorables, peuvent subir une intervention chirurgicale.
Les lignes directrices fournissent un chiffre pour la prise en charge de l’endocardite infectieuse liée au CIED. Ils comprennent également une nouvelle section consacrée aux soins centrés sur le patient et à la prise de décision partagée.
Les lignes directrices ont été approuvées par l’Association européenne de chirurgie cardio-thoracique (EACTS) et l’Association européenne de médecine nucléaire (EANM). Le groupe de travail de rédaction comprenait des représentants de l’EACTS, de l’EANM et de la Société européenne de microbiologie clinique et de maladies infectieuses.
Les directives complètes, ainsi que les directives de poche, les messages essentiels, une application de directives de poche et un ensemble de diapositives de directives officielles, traitant toutes de l’endocardite, sont disponibles sur le site Web. Site Internet de l’ESC.
Les lignes directrices n’ont reçu aucun financement. Les fiches de divulgation de tous les experts impliqués dans leur élaboration sont disponibles sur le Site Internet de l’ESC .
Congrès 2023 de la Société européenne de cardiologie (ESC). Présenté le 25 août 2023.
Eur Coeur J. Publié en ligne le 25 août 2023. Texte intégral
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