Il est encore tôt pour une technique potentielle de transcathéter qui atténue l’activation sympathique médiant les déplacements du volume sanguin vers le cœur et les poumons. De tels transferts de volume peuvent contribuer à une congestion et à une décompensation aiguë chez certains patients atteints de insuffisance cardiaque. Mais un essai randomisé avec des résultats globaux négatifs aurait pu faire avancer la nouvelle procédure d’un modeste pas en avant.
La procédure, l’ablation du nerf splanchnique droit pour la gestion du volume (SAVM), n’a pas montré d’effets significatifs sur l’hémodynamique, la capacité d’exercice, les peptides natriurétiques ou la qualité de vie dans un essai portant sur une large population de patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec éjection préservée. fraction (HFpEF).
L’étude, appelée RÉÉQUILIBRE-HFont comparé l’ablation du nerf splanchnique supérieur droit (GSN) à une version factice de la procédure pour tout effet sur les résultats hémodynamiques ou fonctionnels.
Mais une analyse secondaire a identifié un sous-groupe de patients, soit plus de la moitié du total, présentant un profil de caractéristiques les caractérisant, selon les chercheurs, comme un groupe susceptible de répondre favorablement au SAVM.
Parmi ces « répondeurs potentiels », ceux subissant un SAVR avaient de meilleures tendances que les patients recevant la procédure simulée en ce qui concerne les paramètres hémodynamiques, fonctionnels, natriurétiques et de qualité de vie.
Les prédicteurs potentiels du succès de la SAVM comprenaient un débit cardiaque et une pression pulsée élevés ou préservés lors de l’exercice ou en position debout ; réponses appropriées à l’exercice en fonction de la fréquence cardiaque ; et peu ou pas de preuves échocardiographiques de dysfonctionnement diastolique.
Le panel de fonctionnalités pourrait potentiellement identifier les patients plus susceptibles de répondre à la procédure et peut-être affiner les critères d’entrée dans les futurs essais cliniques, a déclaré Marat Fudim, MD, MHS, Duke University Medical Center, Durham, Caroline du Nord. lecœur.org | Cardiologie Medscape.
Fudim a présenté les résultats de REBALANCE-HF le 8 octobre au Réunion scientifique annuelle 2023 de la Heart Failure Society of America (HFSA) à Cleveland, Ohio.
Comment fonctionne SAVM
L’activation sympathique peut conduire à une constriction aiguë ou chronique des vaisseaux du lit splanchnique dans le haut et le bas de l’abdomen, l’un des plus grands réservoirs sanguins du corps, a expliqué Fudim. Les changements de volume qui en résultent dans la circulation générale, et donc dans le cœur et les poumons, constituent une réponse normale à l’exercice qui, en cas d’IC, peut se déséquilibrer et augmenter excessivement la pression de remplissage cardiaque.
Une diminution du tonus sympathique après une ablation unilatérale du GNS peut favoriser une dilatation veineuse splanchnique qui réduit le volume sanguin intrathoracique, évitant ainsi potentiellement la congestion et la décompensation, a observé Kavita Sharma, MD, discutant invité pour la présentation Fudim.
La cohorte de répondeurs potentiels de l’essai “semblait capable d’augmenter le débit cardiaque en réponse au stress” et de “maintenir ou augmenter leur pression pulsée orthostatique”, plus efficacement que les autres participants, a observé Sharma, de la faculté de médecine de l’université Johns Hopkins, à Baltimore. Maryland.
Bien que l’essai ait été globalement négatif en ce qui concerne la modification sur un mois de la pression capillaire pulmonaire (PCWP), le principal critère d’évaluation de l’efficacité, a déclaré Sharma, il a confirmé le SAVR comme une procédure sûre dans l’HFpEF et “a assuré sa réplicabilité et son succès technique”.
Les études futures devraient explorer les moyens de caractériser les répondeurs improbables au SAVM, a-t-elle proposé. “Je dirais que ces patients sont probablement plus importants que les intervenants.”
Pourtant, on ne sait pas pourquoi, par exemple, le débit cardiaque n’augmenterait pas avec l’exercice chez un patient atteint d’HFpEF. « Est-ce lié à une insuffisance de précharge, à une insuffisance ventriculaire droite, à une myopathie auriculaire, peut-être à une physiologie plus restrictive, à une incompétence chronotrope ou à des médicaments – ou à une combinaison de ce qui précède ? »
REBALANCE-HF a réparti 90 patients atteints d’HFpEF dans les groupes SAVM actif ou fictif, 44 et 46 patients, respectivement. Pour être éligibles, les patients étaient stables sous médicaments contre l’IC et présentaient soit des peptides natriurétiques élevés, soit, au cours de l’année écoulée, au moins une hospitalisation pour IC ou une augmentation des diurétiques intraveineux en raison d’une aggravation de l’IC.
Les groupes témoins actifs et fictifs ont obtenu des résultats similaires pour le critère d’évaluation principal du PCWP et pour les critères d’évaluation secondaires du score récapitulatif global du questionnaire de cardiomyopathie de Kansas City (KCCQ), de la distance de marche de 6 minutes (6MWD) et des niveaux de peptide natriurétique à 6 et 12 mois.
Prédire la réponse SAVM
Dans une analyse limitée aux répondeurs potentiels, les résultats du PCWP, du KCCQ, du 6MWD et du peptide natriurétique pour les patients ont été combinés en scores Z, une mesure unique qui reflète plusieurs résultats, a expliqué Fudim.
Les scores Z ont été calculés pour des tertiles de patients appartenant à des sous-groupes définis par une série de paramètres comprenant des données démographiques, des antécédents médicaux et des variables hémodynamiques et échocardiographiques.
Il a été constaté que quatre de ces variables interagissaient entre les tertiles d’une manière suggérant leur valeur en tant que prédicteurs des résultats du SAVM et ont ensuite été utilisées pour sélectionner la cohorte de répondeurs potentiels. Les variables étaient des modifications liées à l’effort de l’index cardiaque, de la pression pulsée, de la fréquence cardiaque et du rapport E/A mitral, ce dernier étant une mesure du dysfonctionnement diastolique.
Parmi les répondeurs potentiels, ceux qui ont subi un SAVR ont présenté une baisse plus importante de 2,9 mm Hg du pic de PCWP à 1 mois (P. = 0,02) par rapport aux patients bénéficiant de la procédure fictive.
Ils ont également battu les patients témoins à 6 et 12 mois pour le score KCCQ, le 6MWD et les niveaux de peptide natriurétique, ces derniers ayant chuté dans le groupe SAVR et augmenté chez les patients témoins lors des deux suivis.
“Hypothétiquement, il est logique” de cibler le nerf splanchnique dans l’HFpEF, et même dans l’IC avec une fraction d’éjection réduite, a déclaré Biykem Bozkurt, MD, PhD, Baylor College of Medicine, Houston, Texas. lecœur.org | Cardiologie Medscape.
Et si le SAVM devait devenir courant, il serait certainement important d’identifier “les bons” patients pour une procédure aussi invasive, ceux susceptibles de montrer “une efficacité avec une bonne marge de sécurité”, a déclaré Bozkurt, qui n’était pas associé à REBALANCE-HF.
Mais l’essai, a-t-elle déclaré, « n’a malheureusement pas donné de réels signaux de bénéfice en termes de résultats ».
REBALANCE-HF a été soutenu par Axon Therapies. Fudim déclare avoir consulté, reçu des redevances ou détenir des droits de propriété ou des capitaux propres dans Thérapies axonales. Sharma révèle avoir reçu des honoraires pour avoir pris la parole au nom de Novartis et Janssen et pour avoir siégé à un conseil consultatif ou consulté pour Novartis, Janssen et Bayer. Bozkurt révèle avoir reçu des honoraires d’AstraZeneca, Baxter Health Care et Sanofi Aventis et avoir d’autres relations avec Renovacor, Respicardia, Abbott Vascular, Liva Nova, Vifor et Cardurion.
Réunion scientifique annuelle 2023 de la Heart Failure Society of America (HFSA) : présentée le 8 octobre 2023.
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