Plus de données prennent en charge la surveillance active pour les petites masses rénales

Les patients avec de petites masses rénales ont évité les interventions dans 70% des cas pendant environ 3 ans de surveillance active qui avaient un protocole standard pour identifier la progression nécessitant une intervention, ont rapporté les enquêteurs.

Pendant 31-34 mois de suivi, 37 des 123 patients répondaient aux critères d’intervention, et 29 des 37 ont subi une intervention différée. La cohorte avait une absence de progression vers l’intervention sur 3 ans de 72 % et une absence d’intervention retardée de 75 %. Aucun patient n’a développé de métastase.

Une majorité de patients qui ont progressé vers l’intervention présentaient des caractéristiques tumorales plus agressives lors de la chirurgie, ont rapporté Eric C. Kaufman, MD, du Roswell Park Comprehensive Cancer Center à Buffalo, New York, et ses collègues du Journal d’urologie.

« La surveillance active utilisant des critères de progression prédéfinis pour l’intervention chez des patients par ailleurs non sélectionnés présentant de petites masses rénales permet de concentrer l’intervention sur les petites masses rénales à risque présentant une pathologie indésirable commune, évitant ainsi le traitement de la plupart des patients présentant de petites masses rénales », ont conclu les auteurs. « Une intervention retardée à long terme et la sécurité oncologique nécessitent une étude. »

La plupart des petites masses rénales cliniquement localisées sont indolentes et associées à une croissance lente et à un faible potentiel métastatique. Une accumulation de preuves a montré un surtraitement fréquent des petites masses, ont noté les auteurs. L'”étalon-or” historique pour la gestion des petites masses rénales a été la résection chirurgicale, bien que le faible risque oncologique des masses soit souvent contrebalancé par les événements indésirables et les complications associés au traitement.

De multiples études ont démontré l’innocuité de la surveillance active des petites masses rénales, retardant le traitement de plus de 12 mois chez de nombreux patients, ont-ils poursuivi. L’American Urological Association (AUA) et l’European Association of Urology recommandent la surveillance active comme option pour les patients plus âgés et en moins bonne santé présentant de petites masses rénales, et l’AUA a également recommandé la surveillance active comme option pour les patients plus jeunes/en meilleure santé.

Malgré le soutien professionnel, l’adoption dans la pratique clinique a été lente, dépassée par l’adoption d’interventions robotiques, ont déclaré les auteurs. De plus, l’utilisation de la surveillance active a été ralentie par des critères de progression peu clairs et des taux d’intervention retardée chez les patients en bonne santé en raison d’un biais de sélection envers les patients plus âgés et moins en forme dans les séries antérieures.

La surveillance active offre la possibilité d’améliorer la stratification du risque oncologique en évaluant la dynamique de croissance tumorale associée au potentiel métastatique, ont poursuivi Kaufman et ses collègues. Chez environ un tiers des patients, la surveillance ne montre aucune croissance et le risque métastatique reste faible lorsqu’une masse rénale croissante reste inférieure à 4 cm en association avec un taux de croissance moyen ou lent. La surveillance peut également faciliter la biopsie percutanée, qui révèle une néoplasie bénigne dans 20 à 30 % des petites masses rénales.

Les auteurs ont rapporté les résultats d’un programme de surveillance active en cours recommandé à tous les patients non dialysés présentant de petites masses rénales non métastatiques, quel que soit leur âge ou leur état de santé, tant qu’ils ne répondent pas aux critères de progression prédéfinis pour l’intervention.

Le protocole de surveillance comprenait une imagerie standard au départ et à 6 mois pour les patients atteints de tumeurs <3 cm or every 3 months for tumors ≥3 cm. Serial imaging continues every 6 to 12 months to assess tumor stability for 2 to 3 years. Percutaneous biopsy is recommended for masses >2 cm ou masses <2 cm with a growth rate >5 mm/an.

Les critères de progression pour l’intervention consistaient en de petits symptômes liés à la masse, une histologie défavorable, un stade T3a ou l’un des éléments suivants sans résultats de biopsie bénins : diamètre > 4 cm ; taux de croissance > 5 mm/an pour un diamètre tumoral ≤ 3 cm ; ou > 3 mm/an pour un diamètre tumoral > 3 cm.

Sur une période de 45 mois de 2013 à 2017, les investigateurs ont identifié 128 petites masses rénales, dont 123 (96 %) ne répondaient pas aux critères de progression d’intervention. Au cours d’un suivi médian de 31 mois (moyenne de 34 mois), aucune progression métastatique n’est survenue et 30% des 123 patients répondaient aux critères de progression pour l’intervention.

Par la suite, 29 des 37 patients qui répondaient aux critères de progression vers l’intervention ont subi une intervention chirurgicale différée. La pathologie a montré que 62 % des tumeurs étaient des tumeurs malignes pT3 et/ou nucléaires de grade 3-4. Aucune des résections n’a révélé de pathologie bénigne.

L’étude ajoute un autre ensemble de données à la base de preuves montrant la sécurité de la surveillance active et “montre comment elle permet aux patients d’éviter un traitement inutile”, a déclaré Alexander Kutikov, MD, du Fox Chase Cancer Center de Philadelphie, qui n’était pas impliqué dans l’étude.

“Ce qui est remarquable à propos de cette publication, c’est qu’elle incluait tous les arrivants quel que soit l’âge ou le profil de comorbidité”, a déclaré Kutikov. MedPage aujourd’hui. « Les patients présentant des tumeurs de moins de 4 cm et ceux qui ne présentent pas de cinétique de croissance rapide représentent les meilleurs candidats pour une surveillance active. En effet, la taille médiane de la tumeur était de 2,2 cm et la cinétique de croissance rapide a déclenché une intervention dans cette expérience avec un seul chirurgien de Roswell Park. “

La surveillance active aide également à atténuer la “déconnexion du traitement” dans le carcinome à cellules rénales (CCR) – une augmentation paradoxale de la mortalité globale et spécifique au cancer malgré une détection et un traitement accrus, a ajouté Kutikov. Un examen de près de 80 000 cas de RCC, identifiés dans la base de données du registre de surveillance, d’épidémiologie et de résultats finaux du NCI, a montré qu’une incidence en augmentation rapide, combinée à des imputations pour tenir compte des données manquantes, peut affecter les statistiques de mortalité résultantes.

Les auteurs ont reconnu plusieurs limites de l’étude : ensemble de données d’un seul établissement, suivi limité des taux de métastases et d’intervention à long terme, et aucune comparaison des résultats avec la chirurgie par rapport à d’autres interventions.