Comment gérer le problème caché des sous-paiements

Lorsque les assureurs paient moins que le taux spécifié dans le contrat d’un cabinet, cela peut drainer des revenus sans même que les médecins s’en rendent compte. Jusqu’à 3 % des revenus attendus d’un cabinet typique sont perdus à cause de sous-paiements, selon une estimation.

Pour récupérer les sous-paiements, le personnel de facturation doit d’abord les éliminer, puis essayer de récupérer le montant correct auprès de l’assureur. Les deux tâches peuvent être difficiles – et la plupart des cabinets ne les accomplissent pas de manière systématique, selon Taya Gordon, consultante en gestion de cabinet auprès de la Medical Group Management Association.

“De nombreux cabinets ne savent pas ce que l’assureur a accepté de payer”, a déclaré Gordon. “Même s’ils le savent, ils ne seront peut-être pas en mesure d’examiner tous les paiements et ne pourront donc que vérifier ponctuellement les sous-paiements.”

Comment se produisent les sous-paiements

De nombreux sous-paiements sont causés par les assureurs. Ils peuvent mal calculer le montant dû, interpréter différemment les règles de paiement du contrat ou simplement prendre des mesures unilatérales, comme réduire un code d’évaluation et de gestion (E&M), même si la documentation est correcte, a déclaré Gordon.

Mais le personnel chargé de la facturation peut également provoquer des sous-paiements s’il ne code pas et ne documente pas correctement, selon Fred Horton, président d’AMGA Consulting, une filiale de l’American Medical Group Association.

“Les erreurs sont le résultat d’un manque de formation”, a déclaré Horton. “Dans de nombreux cas, les cabinets n’ont pas consacré suffisamment de ressources à la facturation du personnel, sous forme de salaires plus élevés et de financement de formations régulières. Ce problème est aggravé par une pénurie persistante de personnel de facturation qualifié.”

Voici quelques erreurs courantes commises par les cabinets qui entraînent des sous-paiements, selon David J. Zetter, consultant en gestion de cabinet à Mechanicsburg, en Pennsylvanie.

Ne pas fournir suffisamment de documentation. Les codes E&M plus élevés nécessitent une documentation supplémentaire pour justifier le remboursement plus élevé. “Lorsqu’il n’y a aucun document justifiant un code de niveau 4 ou 5, le payeur l’abaisse simplement au niveau 3”, a déclaré Zetter.

Fixer le barème des honoraires du cabinet trop bas. Les cabinets doivent avoir la même grille tarifaire pour tous les tiers payants, quel que soit le montant qu’ils paient. “Votre grille tarifaire ne devrait jamais être inférieure au taux qu’un assureur a accepté de payer”, a déclaré Zetter. “Si vos frais sont inférieurs au tarif d’un assureur, cet assureur peut simplement payer votre tarif et non le montant convenu.”

Sous-codage intentionnel des services. “Cela se produit lorsque les émetteurs de factures ne sont pas sûrs des règles de codage ou du paiement autorisé”, a déclaré Zetter. “Ils ne veulent pas surcoder, ce qui pourrait conduire à un audit du payeur, c’est pourquoi ils choisissent intentionnellement des codes moins lucratifs.” Il conseille aux cabinets de travailler dur sur une documentation correcte pour être sûr qu’ils peuvent résister à un audit.

Éliminer les sous-paiements

Les sous-paiements passent souvent inaperçus. Lorsque l’assureur paie la facture, il n’indique pas qu’il a décidé de payer moins, comme c’est le cas lorsqu’il refuse une réclamation. “C’est à la pratique de comprendre qu’elle a été sous-payée”, a déclaré Zetter. Consulter le montant facturé n’aide pas car ce n’est pas ce que le cabinet s’attend à obtenir.

“Il faut comparer le paiement avec le taux stipulé dans le contrat”, a déclaré Zetter. “Mais de nombreux cabinets n’ont pas de copie de leurs tarifs contractuels. Les payeurs ne veulent pas que vous ayez cette information. Si vous ne la connaissez pas, il est plus facile pour eux de ne pas vous payer avec précision.”

Zetter a déclaré qu’il est possible pour les cabinets d’obtenir une copie des tarifs, mais ils doivent le demander. “Les payeurs sont obligés de fournir leurs tarifs contractuels après que le cabinet ait signé un contrat avec eux”, a-t-il déclaré. “Si vous attendez plus tard, cela devient plus difficile.”

“Il est plus facile pour un cabinet d’obtenir les tarifs des codes courants qu’il utilise”, a déclaré A. Michael La Penna, consultant en gestion de cabinet à Grand Rapids, Michigan. “Un cabinet de soins primaires ne compte qu’environ 80 codes communs.”

Pour poursuivre les sous-paiements, les cabinets peuvent renforcer leur personnel de facturation et développer une stratégie en cas de sous-paiements, a déclaré Dickson M. Capps, directeur administratif des médecins communautaires du Piémont à Winston-Salem, en Caroline du Nord.

“Une partie de cette stratégie pourrait impliquer l’utilisation d’une feuille de calcul pour tracer les tarifs contractés par le payeur et les frais que celui-ci a autorisés”, a-t-il déclaré. La différence, appelée écart, pourrait constituer un sous-paiement.

Le personnel de facturation doit ensuite vérifier les écarts avec les règles de paiement de l’assureur. Les règles de l’assureur pourraient par exemple stipuler que lorsque plusieurs procédures sont facturées, la première est payée à 100 % du tarif contracté, tandis que le reste est payé selon des pourcentages décroissants.

Gordon a déclaré que ce processus manuel prend trop de temps pour surveiller tous les paiements. Elle conseille d’automatiser au moins une partie du travail en chargeant les tarifs contractuels dans le système de gestion du cabinet. Ce processus, qui peut nécessiter un logiciel spécial, produit un rapport sur les écarts montrant les sous-paiements potentiels individuellement, ainsi que les tendances au fil du temps. Le personnel devra alors vérifier que l’écart constitue bien un sous-paiement, a-t-elle déclaré.

Cependant, la plupart des pratiques ne s’automatisent pas parce que cela prend du temps, a déclaré Capps. Le personnel doit saisir les tarifs contractuels dans le système de gestion du cabinet. “Ce travail peut prendre des heures, même s’il ne s’agit que de 40 à 50 codes”, a-t-il déclaré. Le personnel devrait saisir un ensemble de chiffres différent pour chaque contrat.

Capps a déclaré que le travail pourrait cependant porter ses fruits si le cabinet ne renouvelle pas constamment son contrat, comme c’est le cas pour de nombreux petits cabinets. Les tarifs resteraient alors les mêmes pendant des années et les travaux auraient une valeur durable.

“En plus du contrôle au moment du paiement, c’est une bonne idée d’effectuer un contrôle sur une base mensuelle”, a déclaré Penna. “Parfois, la variance n’était pas détectée du premier coup.”

La surveillance révélera inévitablement également les trop-payés. Cela peut se produire lorsque la pratique surcode une soumission. “N’ignorez pas les trop-payés”, a conseillé Capps. “L’assureur dispose généralement de 2 ans pour détecter les trop-payés et le fera probablement. Il récupérera le montant en le déduisant d’un paiement en cours, sans explication.”

Cette réduction inexpliquée des paiements peut rendre difficile l’équilibre des comptes. “C’est mieux si vous contrôlez le processus et signalez simplement les trop-payés”, a déclaré Capps. “Vous pouvez trouver un formulaire pour ce faire sur le site Internet du payeur.”

Obtenir l’argent dû

Certains sous-paiements sont faciles à corriger. Par exemple, si la réclamation était sous-codée parce qu’elle manquait de documentation, a déclaré Penna, le personnel de facturation pourrait trouver les informations manquantes et déposer à nouveau la réclamation. “Si c’est aussi simple”, a-t-il déclaré, “vous pourriez le résoudre sans en parler à personne”.

Capps a déclaré que la plupart des assureurs autorisent les cabinets à signaler de simples sous-paiements sur leur site Web et à demander un retraitement.

“Si vous fournissez toutes les informations nécessaires, vous pourrez être payé sans aucun effort supplémentaire”, a-t-il déclaré. “Mais le site Web ne fonctionnera pas pour des questions complexes – par exemple, si l’assureur a recodé le service ou regroupé plusieurs codes qui doivent être payés séparément.”

Lorsqu’une conversation est nécessaire pour résoudre le problème, le cabinet doit appeler un représentant en sinistres de l’assureur. Attendre votre tour peut prendre plus d’une heure et le problème n’est peut-être toujours pas résolu.

“Cela aide à cultiver une relation avec un représentant particulier”, a déclaré Mike Coppola, directeur des opérations chez AMGA Consulting. “Cela facilitera la résolution des problèmes.”

Si le représentant n’a pas résolu le problème, contactez un gestionnaire de réseau du plan.

“Le gestionnaire du réseau a plus d’autorité et de connaissances, mais il ne devrait pas être le premier à appeler”, a déclaré Capps. “Si vous devenez trop agressif envers un assureur, il pourrait riposter en abandonnant son contrat avec vous.” Les petits cabinets sont particulièrement vulnérables, a-t-il ajouté.

“Vous devriez laisser le processus se dérouler”, a conseillé Capps. “Disons que vous avez parlé avec le représentant des réclamations et qu’ils ont accepté de retraiter la réclamation, mais que cela ne s’est pas produit. À ce stade, vous pourriez appeler le gestionnaire du réseau et noter qu’en vertu de la pénalité de paiement rapide de l’État, le retard des paiements implique des frais d’intérêt. “

“Si l’assureur refuse de donner suite à votre réclamation, la prochaine étape pourrait être l’arbitrage”, a déclaré Capps. “Vous devrez engager un avocat et payer des honoraires de 15 000 à 20 000 dollars.” Il a déclaré que cela pouvait être justifié en regroupant de nombreuses réclamations différentes valant plus que le coût. Il a ajouté que de nombreux médecins hésitent à recourir à l’arbitrage, mais que les cabinets bien préparés ont de bonnes chances de gagner leur cause.

Résumé

Pour remédier aux sous-paiements, il faut réduire les erreurs de facturation, identifier les sous-paiements et contacter les assureurs pour obtenir le paiement correct. Les cabinets doivent connaître les tarifs contractés et les règles de paiement. Les logiciels peuvent aider à identifier les sous-paiements potentiels, mais la vérification du sous-paiement nécessite toujours un travail manuel. Les assureurs acceptent souvent de combler de simples sous-paiements, mais dans de nombreux cas, les cabinets doivent entreprendre plusieurs démarches auprès de l’assureur pour obtenir l’argent.