Alors que le pendule s’est retourné contre la recommandation aspirine Pour la prévention primaire des crises cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux, les cliniciens devraient se concentrer sur d’autres moyens d’aider les patients à éviter les événements cardiovasculaires.
UN étude historique publiée en 1988 dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre a signalé une baisse étonnante de 44 % du nombre de crises cardiaques chez les médecins américains âgés de 40 à 84 ans qui prenaient de l’aspirine.
L’aspirine est ensuite devenue une habitude quotidienne pour des millions d’Américains. En 2017, près d’un quart des Américains les personnes de plus de 40 ans qui ne souffraient pas de maladie cardiovasculaire (MCV) prenaient ce médicament, et plus de 20 % d’entre elles le faisaient sans la recommandation d’un médecin.
Mais en 2018, trois études (MONTER, ARRIVERet ASPREE) a montré un superbe renversement dans le prétendu bénéfice, selon John Wong, MD, vice-président du groupe de travail américain sur les services préventifs (USPSTF).
Le calcul de la prise d’aspirine semble avoir radicalement changé : le médicament diminue le risque de infarctus du myocarde de seulement 11 % parmi les sujets de l’étude, alors que ses méfaits potentiels étaient beaucoup plus prononcés.
Selon Wong, qui est également professeur de médecine et médecin de premier recours à la Tufts University School of Medicine de Boston, les patients prenant de l’aspirine à faible dose présentaient une augmentation de 58 % de leur risque d’hémorragie gastro-intestinale par rapport à ceux qui ne prenaient pas d’aspirine, car ainsi qu’un risque accru de 31 % hémorragie intracrânienne.
L’aspirine a-t-elle soudainement perdu ses pouvoirs magiques pour prévenir les crises cardiaques ? Wong a attribué le déclin de l’efficacité de l’aspirine dans la prévention des crises cardiaques à d’autres « interventions de soins primaires qui aident à réduire le risque de maladie cardiovasculaire chez les patients qui n’ont pas eu de crise cardiaque ou qui n’ont pas eu de crise cardiaque. accident vasculaire cérébral“.
Moins d’Américains fument, davantage réalisent les bienfaits d’une alimentation saine et de l’activité physique, et la communauté médicale reconnaît et traite mieux hypertension. De nouvelles classes de médicaments, comme les statines contre l’hypercholestérolémie, font également bouger les choses.
Mais une nouvelle classe de médicaments pourrait constituer un substitut plus sûr à l’aspirine, selon Muhammad Maqsood, MD, chercheur en cardiologie au DeBakey Heart and Vascular Center de l’hôpital méthodiste de Houston. Purinocepteur P2Y 12 (P2Y12) inhibiteurs sont efficaces pour réduire le risque de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral chez les patients atteints de syndrome coronarien aigu ou ceux qui subissent des interventions coronariennes percutanées électives.
“Ils ont montré un meilleur profil de saignement, en particulier clopidogrel par rapport à l’aspirine”, a déclaré Maqsood.
Cependant, les résultats proviennent d’essais portant sur des patients déjà atteints de maladies cardiovasculaires et ne peuvent donc pas encore être extrapolés à la prévention primaire. Maqsood a déclaré que cette lacune met en évidence la nécessité d’essais cliniques évaluant les inhibiteurs du P2Y12 pour la prévention primaire, mais aucune étude de ce type n’est enregistrée sur Clinicaltrials.gov.
Les avantages persistent pour certains patients
Les nouvelles preuves ont conduit le L’USPSTF publiera de nouvelles lignes directrices en 2022, abaissant la recommandation d’utilisation d’aspirine à faible dose en prévention primaire. Auparavant, l’organisation avait déclaré que les cliniciens « devraient » initier quotidiennement l’aspirine à faible dose chez les adultes âgés de 50 à 59 ans et « envisager » son utilisation chez les adultes âgés de 60 à 69 ans dont Risque de maladie cardiovasculaire sur 10 ans était supérieur à 10 %.
Les lignes directrices mises à jour indiquent que la décision d’instaurer une aspirine à faible dose chez les adultes âgés de 40 à 59 ans présentant un risque supérieur à 10 % de maladie cardiovasculaire « devrait être une décision individuelle », basée sur le jugement professionnel et les préférences individuelles des patients. L’USPSTF a également déconseillé l’utilisation de l’aspirine chez toute personne de plus de 60 ans.
Pendant ce temps, le L’American College of Cardiology et l’American Heart Association également a réduit les recommandations auparavant fortes sur l’aspirine à faible dose à une recommandation plus nuancée indiquant que « l’aspirine à faible dose pourrait être envisagée pour la prévention primaire de l’ASCVD chez certains adultes âgés de 40 à 70 ans ».
Avec une limite d’âge variable pour recommander l’aspirine, les cliniciens peuvent prendre en compte plusieurs variables.
“Y a-t-il un âge magique ? Je ne pense pas qu’il y en ait”, a déclaré Douglas Lloyd-Jones, ancien président de l’American Heart Association et actuel président du département de médecine préventive et cardiologue praticien à la Feinberg School of Medicine de l’Université Northwestern. à Chicago.
Pour un patient de plus de 60 ans qui présente un risque élevé de problèmes cardiovasculaires, est incapable d’arrêter de fumer et n’est pas susceptible d’avoir des saignements problématiques, un clinicien pourrait recommander l’aspirine, a déclaré Lloyd-Jones. Il a dit qu’il évaluait parfois aussi calcium de l’artère coronaire pour guider ses décisions cliniques : s’il est élevé (un score d’Agatston supérieur à 100), il peut recommander de l’aspirine à faible dose.
Lloyd-Jones a également réitéré que les patients devraient continuer à prendre de l’aspirine à faible dose s’ils ont déjà subi une crise cardiaque, un accident vasculaire cérébral, un épisode de fibrillation auriculaireou nécessitait un stent vasculaire.
À moins qu’un patient atteint d’une maladie cardiovasculaire établie ne présente des saignements insurmontables, “l’aspirine est vraiment à vie”, a déclaré Lloyd-Jones. Les patients porteurs d’un stent ou présentant un risque élevé de récidive d’accident vasculaire cérébral sont plus susceptibles de souffrir de thrombose, et l’aspirine peut diminuer le risque.
“Dans notre communauté de cardiologie, nous n’utilisons pas strictement l’âge de 70 ans ; la décision est toujours individualisée”, a déclaré Maqsood.
Wong a déclaré que les prestataires de soins primaires devraient se concentrer sur les autres recommandations de l’USPSTF concernant les maladies cardiovasculaires (tableau), telles que l’arrêt du tabac et le dépistage de l’hypertension.
“Je pense que notre défi est que nous avons un si grand nombre de ces recommandations A et B”, a déclaré Wong. “Et je pense qu’une partie du défi pour nous consiste à travailler avec le patient pour découvrir ce qui est le plus important pour lui.”
Discuter souvent des crises cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux touchera une corde sensible chez les patients, car quelqu’un qu’ils connaissent a été touché.
Maqsood a souligné l’importance des interventions comportementales, par exemple en aidant les patients à réduire leur indice de masse corporelle et à contrôler leur hyperlipidémie.
“Les interventions comportementales sont celles qui sont les plus rentables et sans effets secondaires”, a-t-il déclaré.
Son autre conseil est de se renseigner auprès des patients plus jeunes sur les antécédents familiaux de crise cardiaque. Hypercholestérolémie familiale Il est peu probable qu’elle soit contrôlée par un régime alimentaire et par l’exercice physique et nécessitera un traitement médical.
Lloyd-Jones a décrit les discussions qu’il a avec les patients sur la prévention des crises cardiaques comme « les conversations les plus importantes que nous puissions avoir : rappelez-vous que les maladies cardiovasculaires restent la principale cause de décès et d’invalidité dans le monde et aux États-Unis ».
Wong, Lloyd-Jones et Maqsood n’ont signalé aucune relation financière pertinente.
Ancienne pédiatre et détective des maladies, Ann Thomas est une rédactrice scientifique indépendante vivant à Portland, dans l’Oregon.
