Les patients victimes d’un AVC recevant une thrombolyse ne semblent pas présenter un risque accru d’hémorragie intracérébrale symptomatique (ICH) s’ils prennent des anticoagulants oraux directs (AOD), selon une nouvelle étude.
L’étude, la plus importante jamais réalisée sur la sécurité de la thrombolyse chez les patients sous AOD, a en fait révélé un taux plus faible de sICH chez les patients prenant des AOD que chez ceux ne prenant pas d’anticoagulants.
“La thrombolyse est une thérapie de base dans les accidents vasculaires cérébraux, mais la grande population de patients qui prennent des AOD sont actuellement exclus de ce traitement car l’utilisation des AOD est une contre-indication au traitement par thrombolyse. Ceci est basé sur la présomption d’un risque accru de sICH, mais les données pour étayer ou réfuter cette présomption font défaut », a déclaré l’auteur principal de l’étude actuelle, David J. Seiffge, MD, Hôpital universitaire de Berne, Suisse. lecoeur.org | Medscape Cardiologie.
“Nos résultats suggèrent que les directives actuelles doivent être révisées pour supprimer la contre-indication absolue de la thrombolyse chez les patients sous AOD. Les directives doivent être plus libérales sur l’utilisation de la thrombolyse chez ces patients”, a-t-il ajouté.
“Cette étude fournit la base pour étendre le traitement par thrombolyse vitale à cette importante population de patients qui prennent des AOD”, a déclaré Seiffge.
Il estime qu’un AOD sur 6 prend un AOD et que 1 à 2 % des patients qui prennent des AOD subissent un AVC chaque année. “Comme des millions de patients sont sous AOD, il s’agit d’un grand nombre de personnes qui ne reçoivent pas de traitement par thrombolyse potentiellement salvateur.”
Seiffge commente : « Dans notre hôpital, nous voyons au moins un patient victime d’un AVC sous AOD chaque jour. C’est un scénario très fréquent. Avec ces nouvelles données, nous pensons que bon nombre de ces patients pourraient désormais bénéficier d’une thrombolyse sans risque accru de saignement.
L’étude a été publiée en ligne dans JAMA Neurologie le 3 janvier.
Alors que la thrombolyse est actuellement contre-indiquée pour les patients prenant des AOD, certains cliniciens administrent encore la thrombolyse à ces patients. Différentes stratégies de sélection sont utilisées, y compris l’utilisation d’agents d’inversion des AOD avant la thrombolyse, ou la sélection de patients ayant une faible activité anticoagulante, notent les auteurs.
L’étude actuelle a impliqué une collaboration internationale. Les chercheurs ont comparé le risque d’HICs chez les patients qui avaient récemment pris des AOD et qui avaient subi une thrombolyse comme traitement d’un AVC ischémique aigu avec le risque chez les patients témoins d’AVC qui avaient subi une thrombolyse mais qui n’avaient pas pris d’AOD.
Les centres contributeurs potentiels ont été identifiés par une recherche systématique de la littérature basée sur des études publiées sur l’utilisation de la thrombolyse pour les patients ayant récemment pris des AOD ou des registres prospectifs d’AVC pouvant inclure des patients ayant récemment pris des AOD.
L’étude a inclus 832 patients de 64 centres dans le monde qui ont été confirmés avoir pris un AOD dans les 48 heures suivant la réception d’une thrombolyse pour un AVC ischémique aigu. Le groupe de comparaison était composé de 32 375 patients ayant subi un AVC ischémique traité par thrombolyse mais n’ayant reçu aucun traitement anticoagulant préalable.
Comparativement aux patients témoins, les patients qui avaient récemment pris des AOD étaient plus âgés ; l’incidence de l’hypertension parmi eux était plus élevée; ils avaient un degré plus élevé d’incapacité avant l’AVC ; ils étaient moins susceptibles d’être fumeurs; le délai entre l’apparition des symptômes et le traitement était plus long ; ils avaient subi un AVC plus grave; et ils étaient plus susceptibles d’avoir une occlusion des gros vaisseaux.
Parmi les patients prenant des AOD, 30,3 % ont reçu une inversion des AOD avant la thrombolyse. Pour 27,0 %, les taux plasmatiques de DOAC ont été mesurés. Les autres ont été traités par thrombolyse sans aucune de ces méthodes de sélection.
Les résultats ont montré que le taux non ajusté de sICH était de 2,5 % chez les patients prenant des AOD, contre 4,1 % chez les patients témoins qui ne prenaient pas d’anticoagulants.
Après ajustement en fonction de la gravité de l’AVC et d’autres facteurs prédictifs de l’HICs à l’inclusion, les patients qui avaient récemment pris des AOD et qui ont reçu une thrombolyse présentaient un risque plus faible de développer une ICsh (rapport de cotes ajusté [OR], 0,57 ; IC à 95 %, 0,36 – 0,92 ; P = .02).
Il n’y avait aucune différence entre les stratégies de sélection et les résultats étaient cohérents dans les différentes analyses de sensibilité.
Le résultat secondaire de toute HIC est survenu chez 18,0 % des patients prenant des AOD, contre 17,4 % chez les patients témoins qui n’ont utilisé aucun anticoagulant. Après ajustement, il n’y avait aucune différence dans les probabilités d’une ICH entre les groupes (OR ajusté, 1,18 ; IC à 95 %, 0,95 – 1,45 ; P = .14).
Le taux non ajusté d’indépendance fonctionnelle était de 45 % chez les patients prenant des AOD, contre 57 % chez les patients témoins. Après ajustement, les patients qui avaient récemment pris des AOD et qui avaient subi une thrombolyse avaient numériquement plus de chances d’être fonctionnellement indépendants que les patients témoins, bien que cette différence n’atteigne pas la signification statistique (OR ajusté, 1,13 ; IC à 95 %, 0,94 – 1,36 ; P = .20).
L’association du traitement par AOD avec une probabilité plus faible d’HICs est restée lorsque la thrombectomie mécanique, l’occlusion des gros vaisseaux ou un traitement antiplaquettaire concomitant a été ajouté au modèle.
“Il s’agit de loin de la plus grande étude à examiner cette question de l’utilisation thrombolytique chez les patients sous AOD, et nous n’avons trouvé aucun groupe sous AOD qui avait un taux excessif d’ICH avec la thrombolyse”, a déclaré Seiffge,
Il a expliqué que recevoir de la warfarine était à un moment donné une contre-indication absolue à la thrombolyse, mais après qu’une étude de 2014 a suggéré que le risque n’était pas augmenté pour les patients ayant un rapport normalisé international <117, cela a été rétrogradé à une contre-indication relative.
“Nous pensons que notre étude est comparable et devrait conduire à un changement de ligne directrice”, a commenté Seiffge.
“Une contre-indication relative permet aux cliniciens de prendre une décision réfléchie sur une base individuelle”, a-t-il ajouté.
Seiffge a déclaré que dans son hôpital, les directives locales concernant ce problème ont déjà été modifiées sur la base de ces données, et l’utilisation des AOD est désormais considérée comme une contre-indication relative.
“Les directives internationales peuvent prendre des années à être mises à jour, donc en attendant, je pense que d’autres centres iront également de l’avant avec une approche plus libérale. Il y a toujours des centres qui sont en avance sur les directives”, a-t-il ajouté.
Bien que le risque plus faible de sICH observé chez les patients qui ont récemment utilisé des AOD semble contre-intuitif à première vue, il pourrait y avoir une explication physiopathologique à ce résultat, suggèrent les auteurs.
Ils précisent que l’inhibition de thrombine, directement ou par l’intermédiaire de la cascade de coagulation, pourrait être protectrice contre le cas de sICH.
“Les anticoagulants peuvent permettre au caillot de mieux répondre à la thrombolyse – le caillot n’est pas aussi solide qu’il est plus facile à recanaliser. Cela conduit à des accidents vasculaires cérébraux plus petits et à un risque de saignement plus faible. La génération de thrombine est également un facteur majeur de rupture de la barrière hémato-encéphalique. Les AOD réduisent génération de thrombine, afin de réduire la dégradation de la barrière hémato-encéphalique et de réduire les saignements », a expliqué Seiffge. “Mais ce sont des hypothèses”, a-t-il ajouté.
Étude “Fait avancer de manière significative le domaine”
Dans un éditorial d’accompagnement, Eva A. Mistry, MBBS, Université de Cincinnati, Ohio, déclare que l’étude actuelle « fait progresser de manière significative le domaine » et fournit une estimation de la sécurité de la thrombolyse intraveineuse chez les patients qui ont pris des AOD dans les 48 heures suivant leur admission à l’hôpital.
Elle énumère les points forts de l’étude comme l’inclusion d’un grand nombre de patients dans plusieurs institutions géographiquement diverses avec des pratiques standard hétérogènes pour la thrombolyse avec une utilisation récente de DOAC et des intervalles de confiance étroits concernant les taux observés de sICH.
“De plus, la limite supérieure de cet intervalle de confiance pour le groupe DOAC est inférieure à 4 %, ce qui est un résultat bienvenu et fournit des données de soutien pour les cliniciens qui pratiquent déjà la thrombolyse pour les patients ayant récemment ingéré du DOAC”, ajoute Mistry.
Cependant, elle souligne plusieurs limites de l’étude, qui, selon elle, limitent l’applicabilité clinique immédiate et généralisée.
Celles-ci incluent l’utilisation d’une population témoin non concurrente, qui comprenait des patients de centres qui n’ont pas contribué au groupe AOD et l’inclusion de patients asiatiques qui ont probablement reçu une dose thrombolytique plus faible.
Seiffge a répondu qu’ils avaient ajusté pour les patients asiatiques mais pas pour le dosage thrombolytique. “Personnellement, je ne pense pas que cela affecte les résultats, car les patients asiatiques ont une dose plus faible car ils ont un risque de saignement plus élevé. Le risque de saignement plus faible avec les AOD a été observé sur tous les continents.”
Mistry suggère également que le groupe DOAC lui-même est sujet à un biais de sélection dû à la thrombolyse préférentielle des patients recevant du DOAC qui présentent un risque plus faible de sICH.
Mais Seiffge a soutenu: “Je pense en fait que c’est le contraire qui est vrai. Les patients DOAC étaient plus âgés, avaient des comorbidités plus graves et un risque de saignement accru.”
Mistry conclut : “Malgré les limites de la conception de l’étude et de la population inscrite, ces données peuvent être utilisées par les cliniciens pour prendre des décisions personnalisées concernant la thrombolyse chez les patients ayant récemment utilisé des AOD. Il est important de noter que cette étude jette les bases d’études prospectives bien menées qui déterminer définitivement l’innocuité de la thrombolyse dans cette population.”
L’étude a été soutenue par une subvention de la Fondation Bangerter-Rhyner. Seiffge a reçu des subventions de la Fondation Bangerter Rhyner pendant la conduite de l’étude et des honoraires personnels de Bayer, Alexion et VarmX en dehors du travail soumis. Mistry reçoit une subvention de l’Institut national des troubles neurologiques et des accidents vasculaires cérébraux et sert de consultant pour RAPID AI.
JAMA Neurol. Publié en ligne le 3 janvier 2023. Texte intégral, Éditorial
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