L’insuffisance hépatique aiguë (ALF), une maladie rare potentiellement mortelle, est potentiellement réversible si elle est reconnue et traitée tôt, selon les dernières directives de l’American College of Gastroenterology.
Les directives soulignent également la nécessité d’un transfert rapide vers un centre de transplantation pour les patients à risque de mauvais résultats.
“Nous voulions produire un ensemble mis à jour de directives ALF pour les gastro-entérologues généraux”, a déclaré l’auteur principal Alexandra Shingina, MD, MSc, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee. Actualités médicales Medscape.
L’objectif était de “fournir un examen complet de l’évaluation précoce et de la prise en charge de ces patients”, a-t-elle ajouté.
Les nouvelles directives, publié dans le numéro de juillet de la Journal américain de gastroentérologies’appuient sur les directives précédentes produites par l’American Association for the Study of Liver Diseases en 2011.
L’ALF est généralement définie comme une insuffisance hépatique sévère et une détérioration clinique rapide qui, à quelques exceptions près, “survient chez des patients sans maladie hépatique préexistante”, écrivent les auteurs. Il est essentiel de distinguer l’ALF de la décompensation aiguë plus courante. cirrhose ou aiguë en cas d’insuffisance hépatique chronique, notent les lignes directrices, car leur prise en charge diffère considérablement.
“ALF a une multitude d’étiologies et une variété de présentations cliniques qui peuvent affecter pratiquement tous les systèmes d’organes”, écrivent les auteurs.
La cause de l’ALF est un indicateur essentiel pour le pronostic et la stratégie de traitement, en particulier pour transplantation hépatique. Par exemple, l’ALF hyperaiguë est principalement observée dans le cadre de hépatite virale A et E, acétaminophène la toxicité et les lésions ischémiques, notent-ils. Bien que le sous-type hyperaigu “présente un risque élevé d’œdème cérébral, il a le meilleur pronostic sans transplantation” par rapport aux autres formes d’ALF.
Avant les greffes de foie, près de 80 % des patients atteints d’ALF mouraient de cette maladie. Au cours des 20 dernières années, les taux de survie à 1 et 5 ans des greffes de foie sont d’environ 80 % et 75 %, respectivement.
Les auteurs soulignent qu’il est “impératif pour les cliniciens de reconnaître l’ALF tôt… car l’initiation du traitement et les considérations de transplantation pourraient sauver des vies”.
Nouvelles recommandations notables
Pour développer les nouvelles lignes directrices, un groupe de rédaction a été constitué qui comprenait des experts en hépatologie dans une gamme de milieux de pratique et à différentes étapes de leur carrière clinique et de recherche.
Ils ont effectué une recherche documentaire dans les bases de données MEDLINE, EMBASE et Cochrane Library pour les études pertinentes publiées en anglais jusqu’en janvier 2022, en se concentrant sur la meilleure qualité de preuves, le cas échéant. En raison d’un manque de données solides, les recommandations sont basées principalement sur l’opinion d’experts, notent les auteurs.
ALF “est une entité rare”, a déclaré Shingina. “La documentation sur les résultats est rare et limitée à des séries de cas rétrospectives, avec presque aucun essai contrôlé randomisé disponible.”
Elle et ses collègues ont élaboré les recommandations pour couvrir tous les aspects de la gestion de l’ALF, du diagnostic initial à la gestion spécifique au système et à l’étiologie de l’ALF, et à la transplantation hépatique.
“L’une des nouvelles recommandations est l’utilisation précoce du CRRT [continuous renal replacement therapy] chez les patients atteints d’ALF et d’encéphalopathie de grade 2, même en l’absence d’indications de RRT conventionnelles », a déclaré Shingina.
“Bien que les preuves soient limitées, nous avons estimé qu’il s’agissait d’un point important dans la prise en charge multidisciplinaire des patients atteints d’ALF complexe, qui peut potentiellement sauver des vies en réduisant l’œdème cérébral et en laissant plus de temps si une greffe de foie n’est pas facilement disponible”, a-t-elle déclaré. .
Elle a également souligné une recommandation soutenant l’injection intraveineuse N-l’utilisation de l’acétylcystéine chez les patients atteints d’ALF induite par l’acétaminophène et a souligné que l’utilisation systématique de moniteurs de pression intracrânienne n’est plus recommandé “compte tenu du manque de documentation sur l’amélioration des résultats”.
Shingina a souligné que la greffe de foie de donneur vivant peut être envisagée chez les patients atteints d’ALF qui sont répertoriés comme priorité de statut 1A pour la transplantation dans des centres expérimentés, lorsque la greffe de foie de donneur décédé n’est pas facilement disponible, tout comme les greffes ABO incompatibles chez les patients qui déclinent rapidement.
Les auteurs présentent également une chronologie de la présentation et des enquêtes de la FAL.
Au cours des 2 à 4 premières heures suivant la présentation au service des urgences, le patient doit subir une stabilisation initiale et des investigations, avec un transfert aux soins intensifs pour les personnes atteintes d’encéphalopathie hépatique de grade 2 ou supérieur. Le centre de transplantation doit également être contacté pendant cette période, écrivent les auteurs.
Après le transfert aux soins intensifs ou un centre de transplantation et pendant les heures 4-12 Après la présentation initiale, les patients doivent subir une surveillance intensive.
Des consultations en psychiatrie, en travail social et en chirurgie hépatobiliaire doivent également être entreprises pour déterminer l’éligibilité du patient à la greffe et, s’il est éligible, il doit être inscrit sur une liste.
Ceux qui ne sont pas éligibles à la greffe ou qui montrent des améliorations devraient ensuite recevoir une prise en charge de soutien.
Dans l’ensemble, Shingina a déclaré que la stratification des risques et le contact avec un centre de transplantation pour un transfert potentiel sont “de la plus haute importance” pour les gastro-entérologues généralistes travaillant dans la communauté.
Elle a déclaré que les critères du Kings College ou le score MELD (Model for End-Stage Liver Disease) peuvent être utilisés pour le pronostic, un score MELD de 25 indiquant de moins bons résultats.
“Ce sont les patients qui bénéficieraient d’un transfert précoce vers le centre de transplantation le plus proche”, a déclaré Shingina.
Lignes directrices précieuses, offrez des « conseils concrets »
Approché pour commentaires, Michael P. Curry, MD, Département de médecine et Division de gastroentérologie, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts, a salué les directives, affirmant qu’elles sont “très bien écrites”.
Il a dit Actualités médicales Medscape qu’il y a eu “beaucoup de changements dans le domaine” depuis les lignes directrices de 2011. Les recommandations actuelles “fournissent des conseils concrets à tous les médecins sur l’évaluation appropriée des patients atteints d’ALF”, a-t-il déclaré.
Curry a distingué la nouvelle recommandation sur l’utilisation précoce du CRRT chez les patients atteints d’encéphalopathie. Il a convenu de la nécessité pour les gastro-entérologues à l’extérieur des centres de transplantation de prendre rapidement contact pour un éventuel transfert.
“Ce ne sont pas des patients qui devraient ou pourraient être pris en charge dans un petit hôpital communautaire ou dans un programme qui n’a pas de centre de transplantation avec lequel ils travaillent en étroite collaboration”, a-t-il déclaré.
“Ainsi, l’identification des patients les plus à risque de progression est vraiment importante”, a-t-il déclaré.
Curry espère que les directives seront largement partagées par ses collègues, mais il craint qu’ils “ne parviennent pas à certaines de ces unités de soins intensifs dans des centres de soins communautaires non tertiaires”.
Nikolaos Pyrsopoulos, MD, PhD, MBA, Division de gastroentérologie et d’hépatologie, Département de médecine, Rutgers New Jersey Medical School, Newark, New Jersey, a déclaré que les lignes directrices offrent une « revue très complète de la littérature ».
Il a dit Actualités médicales Medscape qu’ils constituent également une “évaluation très approfondie de la qualité des publications fondées sur des preuves”.
Il était “à peu près temps” qu’il y ait un ensemble de lignes directrices de cette qualité, a-t-il ajouté.
Quant aux recommandations, Pyrsopoulos estime qu’elles seront “vraiment précieuses pour le gastro-entérologue généraliste exerçant dans la communauté”, ainsi que pour les pathologistes, pour les aider à évaluer les patients atteints d’ALF “le plus tôt possible et de manière standardisée”.
Il a également souligné la nécessité d’un transfert rapide des patients pour une greffe “lorsqu’ils sont encore lucides… nous avons donc la possibilité de discuter et d’évaluer le patient”. Cela peut être problématique chez ceux qui ont été intubés et chez les patients atteints d’encéphalopathie hépatique car ils “deviennent vraiment confus”.
“La fenêtre d’opportunité se ferme très rapidement chez certains de ces patients… et la morbidité et la mortalité sont vraiment assez élevées”, a déclaré Pyrsopoulos, de sorte que les centres de transplantation “apprécient que la référence leur soit faite plus tôt”.
Aucun financement déclaré. Aucune relation financière pertinente déclarée.
Suis J Gastroentérol. 2023;118:1128-1153. Texte intégral
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