Des litiges injustifiés gonflent les coûts de règlement des factures médicales surprises aux États-Unis, selon une enquête récente. Près de 40 % des contestations soumises par les prestataires de soins de santé s’avèrent inéligibles, mais sont malgré tout examinées par les arbitres, ce qui pourrait entraîner une hausse des primes d’assurance.
Depuis son entrée en vigueur en 2020, la loi No Surprises a permis de protéger des millions d’Américains contre les factures médicales imprévues. Cette loi oblige les assureurs et les prestataires de soins à recourir à un processus de règlement indépendant des litiges (IDR) lorsqu’ils ne parviennent pas à s’entendre sur le remboursement d’une prestation hors réseau.
L’IDR implique qu’un arbitre tiers détermine quelle offre – celle de l’assureur ou celle du prestataire – est la plus équitable, en tenant compte de divers facteurs tels que les tarifs pratiqués dans la région et la qualité des soins. Cependant, la définition même de l’« équité » est au cœur d’un débat intense entre les assureurs et les prestataires, ce dernier groupe ayant même intenté des actions en justice pour tenter de modifier le processus et éliminer ce qu’ils considèrent comme des biais en faveur des assureurs.
Une nouvelle enquête menée par l’AHIP (America’s Health Insurance Plans) et la Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) révèle l’ampleur du problème. L’étude, basée sur les données de 25 régimes de santé couvrant 154 millions d’Américains – soit près des trois quarts du marché – montre que les arbitres indépendants ont jugé inéligibles moins de la moitié des réclamations qui l’auraient dû être.
Plus précisément, les arbitres ont déclaré inéligibles 15 % des litiges urgents, 19 % des litiges non urgents et 10 % des litiges concernant les ambulances aériennes. En comparaison, les assureurs ont constaté des taux d’inéligibilité deux fois plus élevés : 33 %, 45 % et 23 % respectivement. En conséquence, les assureurs ont été contraints de régler au moins 184 500 litiges irréguliers l’année dernière, selon l’enquête.
Les raisons de cette inéligibilité sont variées : dépassement des délais de soumission, informations manquantes, recours à des lois étatiques sur la facturation surprise, ou encore services non couverts par la loi No Surprises. L’AHIP et la BCBSA accusent certains groupes de prestataires, souvent soutenus par des fonds d’investissement, de manipuler le processus d’arbitrage afin d’obtenir des paiements excessifs pour les soins hors réseau.
« Les mêmes sociétés soutenues par le capital-investissement qui ont créé le modèle économique de la facturation surprise se sont tournées vers les abus d’arbitrage comme nouvelle stratégie pour escroquer les consommateurs et les employeurs », a déclaré Mike Tuffin, président et directeur général de l’AHIP, dans un communiqué.
Des recherches confirment ces accusations. Depuis le début de l’IDR en 2022, le système a été submergé par un nombre de réclamations bien supérieur aux prévisions initiales. Deux groupes médicaux en particulier, Radiology Partners et Team Health, représentaient à eux seuls 43 % de toutes les réclamations réglées en 2023 et 2024, selon l’analyse des données fédérales.
Selon certaines études, les prestataires de soins remportent la majorité des litiges et obtiennent en moyenne un montant quatre fois supérieur à celui que les assureurs auraient payé pour des services en réseau. Les prestataires justifient le nombre élevé de réclamations soumises et leur taux de succès par les offres de paiement jugées trop basses de la part des assureurs.
Néanmoins, l’IDR génère entre 2 et 2,5 milliards de dollars de dépenses inutiles chaque année en raison du nombre important de litiges inéligibles et d’autres défaillances du système, estime le Centre sur les réformes de l’assurance maladie de l’Université de Georgetown.
L’AHIP et la BCBSA appellent les décideurs politiques à prendre des mesures, notamment en renforçant la surveillance et la responsabilisation. Bien que les législateurs et les régulateurs à Washington soient conscients de ces problèmes, une réforme à court terme semble peu probable compte tenu de la situation politique actuelle. Le CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) doit encore finaliser une règle datant de 2023 qui, selon les assureurs et les prestataires, améliorerait le portail de règlement des litiges, notamment en modifiant l’examen de l’éligibilité des litiges.
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