WakeMed rejoint la liste des groupes de santé triangulaires qui luttent pour un nouveau contrat avec les fournisseurs d’assurance :: wral.com

WakeMed avertit d’une possible perte de couverture pour les patients d’UnitedHealthCare

WakeMed a prévenu ses patients mercredi que ceux ayant UnitedHealthCare comme assureur pourraient perdre leur couverture hospitalière si les deux parties ne parviennent pas à un accord contractuel.

Le fournisseur de soins de santé avait conclu un contrat avec l’assureur pour couvrir les patients sous UnitedHealthCare en 2022. Ce contrat arrive à expiration le 15 novembre. En l’absence d’accord, les établissements de WakeMed et les prestataires de spécialités de la région de Raleigh ne seraient plus inclus dans le réseau pour les personnes inscrites aux plans suivants :

• Plans commerciaux parrainés par l’employeur et individuels
• Plans Medicare Advantage, y compris les retraités de groupe et les plans à double adhésion pour les besoins spéciaux.

L’assureur a précisé que les médecins généralistes employés par WakeMed ne sont pas concernés par les négociations et resteront dans le réseau. De même, les personnes inscrites aux plans Medicaid de UnitedHealthCare continueront d’avoir accès à WakeMed, quel que soit l’issue des négociations.

« C’est très stressant », a déclaré Don Swain, actuellement couvert par United et dépendant des services de WakeMed.

Swain et son partenaire se retrouvent dans l’incertitude à l’approche d’une intervention chirurgicale nécessaire prévue en novembre. Ils doivent décider s’ils devront la reporter, au risque de se retrouver avec des frais hors réseau.

« Nous pourrions devoir nous tourner vers un autre hôpital, ce qui impliquerait de recommencer tout le processus : de nouveaux examens, de nouvelles consultations, de nouveaux plans de traitement », a expliqué Swain.

Selon WakeMed, les négociations avec UnitedHealthCare sont au point mort car l’assureur « refuse d’accepter un nouveau contrat raisonnable » avec l’hôpital.

« UnitedHealthCare estime avoir le droit de déterminer la nécessité des soins médicaux d’un individu. Nous ne sommes pas d’accord », a déclaré un porte-parole de WakeMed dans un communiqué. « Nous pensons que le besoin de soins médicaux d’un patient doit être déterminé par le patient et son médecin, et non par sa compagnie d’assurance. » Le porte-parole a ajouté : « Il s’agit en fin de compte de garantir que nos patients bénéficient des prestations auxquelles ils ont droit et que leurs décisions de soins sont fondées sur des besoins médicaux, et non sur des considérations de profit. »

WakeMed affirme qu’UnitedHealthCare refuse de rembourser les soins aux patients à des taux presque trois fois supérieurs à ceux pratiqués avec tout autre assureur, et ce souvent après que la procédure a déjà été effectuée.

De nombreux critiques des compagnies d’assurance maladie soulignent que la préautorisation pour des procédures importantes peut retarder les soins aux patients et, dans certains cas, entraîner leur décès. L’affaire du meurtre de Brian Thompson, ancien PDG de UnitedHealthcare, illustre cette problématique. La police a révélé que l’accusé, Luigi Mangione, avait inscrit sur ses munitions la phrase « Refuser, retarder, déposer », une formule qui semble faire écho aux pratiques visant à bloquer la couverture des patients.

Wral News a contacté UnitedHealthCare, qui a fourni la déclaration suivante de Laurie Mandell, PDG de UnitedHealthCare Plan de santé Carolinas :

« Nous travaillons à renouveler notre relation de réseau avec WakeMed afin que nos membres puissent continuer à accéder à des soins abordables et compétitifs. Nous sommes déterminés à parvenir à un accord et demandons à WakeMed de se joindre à nous pour faire avancer les choses. »

UnitedHealthCare a également nié les accusations portées par WakeMed concernant le refus de remboursement, les qualifiant de « simple tentative de détourner l’attention de nos négociations ».

Il ne s’agit pas d’un premier conflit entre UnitedHealthCare et WakeMed. Leur contrat précédent avait expiré en 2022, entraînant une perte de couverture pour les patients d’UnitedHealthCare pendant six mois avant qu’un nouvel accord de trois ans ne soit conclu.

Cette situation survient également alors que certains employés de l’État pourraient voir leurs primes d’assurance maladie augmenter, en raison d’un litige contractuel entre Duke Health et Aetna. Le contrat entre Duke et Aetna expire le 20 octobre.

UNC Health et Cigna sont également en conflit contractuel, avec un accord qui doit expirer le 30 novembre.