Les assureurs maladie français sont appelés à une adaptation majeure face à l’évolution des réglementations et des pratiques de soins de santé à l’horizon 2026. Ces changements, qui touchent notamment la télésanté, la surveillance à distance des patients et le remboursement des pansements avancés, impliquent des enjeux importants en matière de prévention de la fraude, des gaspillages et des abus (FGA).
La télésanté, autrefois une solution d’urgence pendant la pandémie, s’impose désormais comme un pilier central du système de soins. Le nombre de consultations Medicare réalisées à distance est passé d’environ 840 000 en 2019 à 52,7 millions en 2020, selon le ministère américain de la Santé et des Services sociaux. Les autorités sanitaires ont assoupli les restrictions sur la fréquence des consultations virtuelles, permettant aux professionnels de santé de s’adapter aux besoins cliniques de chaque patient. De plus, tous les services de télésanté répondant à de nouveaux critères bénéficieront désormais de codes de remboursement permanents.
Cependant, cette expansion de la télésanté s’accompagne de risques accrus. Les assureurs doivent redoubler de vigilance face aux failles potentielles dans la documentation, aux erreurs de codage et aux pratiques abusives, telles que des séances de consultation excessivement longues, des rendez-vous qui se chevauchent ou un codage systématique. Des analyses récentes menées par Cotiviti révèlent une augmentation notable des séances de télésanté de 60 minutes facturées, au détriment des séances de 45 minutes.
La surveillance à distance des patients (SRP) connaît également une croissance rapide. Environ 4 600 cabinets médicaux facturaient régulièrement la SRP en 2024, avec une augmentation moyenne de cinq nouveaux cabinets par mois, selon le Bureau de l’inspecteur général (OIG) du HHS. L’introduction de nouveaux codes de SRP pour des périodes de surveillance plus courtes et un temps d’interaction réduit avec le clinicien permet une surveillance plus précise des épisodes aigus. Néanmoins, les assureurs doivent se méfier des schémas frauduleux, tels que la facturation de plusieurs appareils de surveillance pour un seul patient, une augmentation soudaine du nombre de patients suivis à distance ou la facturation d’un grand nombre de patients sans antécédents médicaux pertinents. Il est crucial d’exiger une preuve de relation médecin-patient avant le déploiement d’un appareil et de définir des normes claires en matière de communication interactive.
Un changement majeur est également en cours concernant le remboursement des substituts cutanés. Les autorités sanitaires mettent en œuvre une réforme de paiement significative, abandonnant les tarifs spécifiques à chaque produit au profit d’un modèle d’approvisionnement standardisé dit « incident-to ». L’objectif est de réduire les incitations financières qui ont conduit à la surutilisation de produits biologiques coûteux. La plupart des substituts cutanés seront désormais regroupés en fonction de leur approbation par la FDA – autorisation préalable à la commercialisation (PMA), dispositifs 510(k) et cellules, tissus et produits cellulaires et à base de tissus humains (HCT/P) – et remboursés à un tarif unique d’environ 127,28 $ par centimètre carré. Les assureurs doivent anticiper les tactiques de facturation créatives que les fournisseurs pourraient adopter pour compenser la perte de revenus, telles que la majoration des quantités ou le remplacement de produits au sein des catégories.
Enfin, le secteur des équipements médicaux durables (DMEPOS) sera également soumis à une refonte. Le programme d’appel d’offres sera relancé en 2026, avec l’introduction d’une voie de livraison d’articles à distance pour les produits à forte demande, tels que les lecteurs de glycémie en continu et les pompes à insuline. Les exigences d’accréditation seront renforcées, avec des inspections annuelles et une plus grande transparence des organismes d’accréditation. Une exemption d’autorisation préalable sera également accordée aux fournisseurs ayant un taux d’approbation des réclamations de 90 %, ce qui pourrait créer de nouvelles vulnérabilités si elle n’est pas surveillée de près.
Pour faire face à ces changements, les assureurs doivent adopter une approche proactive et coordonnée. Il est essentiel d’examiner les pics de facturation de la télésanté, d’analyser les pratiques de facturation des prestataires, d’évaluer les processus d’autorisation et de planifier à l’avance les changements réglementaires et politiques de 2026. Un investissement dans les ressources humaines, les processus et la technologie est également indispensable. En mettant en œuvre des stratégies de surveillance robustes, en tirant parti de l’analyse des données et en favorisant la collaboration interfonctionnelle, les assureurs peuvent atténuer les risques et protéger l’intégrité des paiements tout en garantissant l’accès à des soins de qualité pour leurs assurés.