À partir de 2027, un quart des médecins spécialistes français pourraient être concernés par un nouveau modèle de remboursement de l’assurance maladie axé sur la qualité des soins et la maîtrise des coûts, pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque ou de douleurs lombaires chroniques.
Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont finalisé une nouvelle règle instaurant le modèle de spécialité ambulatoire (ASM), un système de paiement basé sur la valeur qui entrera en vigueur le 1er janvier 2027. Ce modèle obligatoire s’appliquera aux médecins traitant l’insuffisance cardiaque (cardiologie) et les lombalgies (gestion de la douleur, chirurgie interventionnelle, neurochirurgie, chirurgie orthopédique, médecine physique et de réadaptation). La participation sera obligatoire pour les cliniciens exerçant dans des zones géographiques sélectionnées par les CMS, couvrant environ un quart des zones statistiques métropolitaines des États-Unis.
L’ASM représente une étape importante dans la transition vers une responsabilisation spécifique à chaque spécialité en matière de coûts, de qualité et de coordination des soins en ambulatoire. Ce nouveau modèle aura des implications significatives pour les cabinets spécialisés, en particulier ceux qui sont déjà intégrés ou envisagent de rejoindre des organisations de soins responsables (ACO).
Le fonctionnement de l’ASM s’appuiera sur les éléments des systèmes de paiement existants, à savoir le système de paiement incitatif basé sur le mérite (MIPS) et les parcours de valeur Medicare (MVP). Pour les cliniciens déjà soumis au MIPS/MVP, l’ASM introduira une approche révisée de l’évaluation des performances, tout en conservant un cadre familier.
Concrètement, à partir de 2027, les spécialistes participants seront évalués sur la base de quatre catégories de performance – qualité, coût, amélioration et interopérabilité – en se comparant à leurs pairs dans la même région géographique. L’ASM implique un risque financier partagé : les cliniciens pourront bénéficier d’ajustements de paiement positifs, neutres ou négatifs en fonction de leur score global. Contrairement au MIPS, l’ASM exigera que les cliniciens rendent compte des mesures et des activités cliniquement pertinentes pour leur spécialité et la maladie chronique traitée (insuffisance cardiaque ou lombalgie).
L’évaluation des performances se fera sur cinq années (du 1er janvier 2027 au 31 décembre 2033), avec un décalage de deux ans entre la période d’évaluation et l’application des ajustements de paiement (les performances de 2027 affecteront les taux de paiement de 2029). Les ajustements de paiement pourraient varier de -9 % à +9 % dès 2029, avec des ajustements potentiellement plus importants les années suivantes. Pour garantir des économies, l’ASM conservera un pourcentage des paiements au lieu de redistribuer l’intégralité des fonds sous forme d’ajustements.
Pour être éligibles, les cliniciens devront avoir traité au moins 20 épisodes applicables par an. Les CMS identifieront les participants sur la base des données de facturation et publieront les listes finales des participants et des zones géographiques sélectionnées en 2026.
Les quatre catégories de performance de l’ASM sont identiques à celles du MIPS, avec une différence notable : l’ASM mesurera la qualité et le coût au niveau du clinicien individuel (sauf pour les petits cabinets), tandis que la transformation de la pratique et l’interopérabilité des dossiers de santé électroniques (DSE) seront mesurées au niveau du groupe.
La catégorie « qualité » se concentrera sur l’utilisation appropriée des soins, les pratiques fondées sur des preuves et l’expérience des patients. La catégorie « coût » évaluera l’efficacité et la rentabilité des soins en utilisant des mesures de coûts basées sur les épisodes MIPS existantes. L’évaluation des « activités d’amélioration » portera sur la coordination des soins et l’engagement des patients, notamment en assurant la liaison avec les soins primaires et en établissant des accords de soins collaboratifs. Enfin, l’« interopérabilité » sera mesurée en fonction de l’utilisation de la technologie des dossiers de santé électroniques certifiés.
L’ASM vise à encourager les spécialistes à passer d’un modèle de soins basé sur le volume à un modèle axé sur la valeur, en mettant l’accent sur l’intervention précoce, les traitements fondés sur des preuves et une collaboration étroite avec les médecins généralistes et les ACO. Les cabinets devront repenser leurs flux de travail, adopter des outils pour mesurer les résultats et garantir une documentation précise. Compte tenu du risque financier partagé, une modélisation financière de l’exposition potentielle est recommandée.
L’introduction de l’ASM s’inscrit dans une tendance plus large vers des modèles de paiement basés sur la valeur, tels que les ACO et le MIPS. Pour les spécialistes affiliés aux ACO, l’ASM ajoute une couche de responsabilité qui pourrait se chevaucher avec les objectifs de coûts globaux. La coordination sera donc essentielle pour aligner les incitations et éviter les conflits d’attribution. Les cliniciens éligibles au MIPS qui participent à l’ASM seront exemptés des exigences de déclaration MIPS pour les années de performance concernées.
En outre, la règle finale comprend des facteurs de conversion distincts pour les participants aux modèles de paiement alternatifs (APM) et les participants non-APM éligibles, ainsi que des ajustements d’efficacité pour l’adoption de la technologie et des politiques de paiement et d’expansion de la télésanté neutres en termes de lieu de prestation. Des orientations techniques supplémentaires, notamment des définitions d’épisodes et des détails sur l’ajustement des risques, sont prévues en 2026.
Les organismes de santé et les cabinets spécialisés sont invités à se préparer dès maintenant à la participation à l’ASM en évaluant leur éligibilité, en effectuant des analyses des lacunes et en examinant leurs capacités en matière de DSE. Les cliniciens spécialisés déjà impliqués dans les ACO ou le MIPS devraient cartographier les mesures de qualité existantes aux domaines de l’ASM pour éviter les doublons. Une modélisation financière est essentielle pour anticiper l’exposition aux risques, et les structures de gouvernance doivent intégrer une surveillance de la conformité et un alignement stratégique basé sur la valeur.