La classification des embryons, étape cruciale de la fécondation in vitro (FIV), peut s’avérer déroutante même pour les spécialistes d’autres domaines de la médecine reproductive. Comprendre les critères d’évaluation est essentiel pour les médecins qui accompagnent les patients, mais aussi pour ceux qui suivent une FIV.
Les premières étapes, entre le jour 0 et le jour 3, débutent avec la récupération des ovules par ponction transvaginale sous contrôle échographique. Ces ovules sont ensuite mis en contact avec les spermatozoïdes, soit par insémination classique, soit par injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI). Un contrôle de fécondation est réalisé environ 18 heures plus tard pour vérifier la présence de deux pronoyaux (un d’origine maternelle et un d’origine paternelle), ce qu’on appelle un embryon 2PN. Des variations peuvent survenir, avec des ovules ou embryons immatures présentant 0PN, 1PN ou plus de 3PN. Ces anomalies peuvent signaler une anomalie du nombre de chromosomes, mais le développement ultérieur de l’embryon est souvent observé pour affiner l’évaluation.
Au troisième jour, l’embryon devrait avoir subi plusieurs divisions cellulaires, idéalement pour atteindre le stade de huit cellules. La notation à ce stade combine un chiffre indiquant le nombre de cellules (6, 8 ou 10) et une lettre évaluant la morphologie. Les nombres pairs sont généralement associés à de meilleurs résultats, mais des embryons avec un nombre impair de cellules peuvent tout à fait mener à une naissance. Les lettres « A » ou « B » signalent une fragmentation minimale et des cellules (blastomères) bien cohésives, tandis que « C » ou « D » indiquent une morphologie moins favorable.
Entre le jour 3 et le jour 5, l’embryon passe par le stade morula, une sphère compacte de cellules difficile à évaluer précisément. C’est pourquoi la plupart des laboratoires ne réalisent pas d’évaluation formelle au jour 4.
Le jour 5 ou 6, l’embryon atteint idéalement le stade blastocyste, caractérisé par une cavité remplie de liquide (la blastocèle), la masse cellulaire interne (ICM) et le trophectoderme (TE). Certains laboratoires prolongent la culture jusqu’au jour 7, mais les taux d’implantation tendent à diminuer en raison d’un développement ralenti.
La classification des blastocystes utilise un chiffre et deux lettres (par exemple, 4AA). Le chiffre indique le degré d’expansion et d’éclosion de la zone pellucide, et non le nombre de cellules. Les grades 1 et 2 correspondent aux blastocystes précoces, avec des couches ICM et TE moins distinctes. Le grade 3 représente un blastocyste complet avec des couches bien définies. Le grade 4 indique un blastocyste en expansion avec un amincissement de la zone pellucide, le grade 5 un embryon en éclosion active et le grade 6 un embryon complètement éclos. Il est important de souligner qu’un embryon de grade 6 n’est pas nécessairement « meilleur » qu’un embryon de grade 4 ; la viabilité, l’expansion et la dynamique du développement sont les facteurs déterminants. Il est souvent expliqué aux patients que l’embryon de grade 5 est en train de « chercher activement un endroit pour s’implanter ».
La première lettre évalue l’ICM (qui deviendra le fœtus), tandis que la seconde lettre évalue le TE, qui formera le placenta. Comme pour la plupart des systèmes de notation, A est supérieur à B, qui est supérieur à C. L’évaluation du TE est cliniquement importante, car ces cellules sont responsables de l’implantation et des premiers échanges nutritionnels.
Le débat reste ouvert quant à l’importance relative de la qualité de l’ICM par rapport à celle du TE, et sur la supériorité des embryons du jour 5 par rapport à ceux du jour 6. Chaque laboratoire conserve ses propres données, mais à ce jour, aucune conclusion définitive n’a été établie.
Au-delà de l’aspect morphologique, des tests génétiques préimplantatoires pour l’aneuploïdie (PGT-A) sont de plus en plus proposés. Ces tests consistent à prélever quelques cellules du trophectoderme au stade blastocyste. Bien que largement utilisés, les bénéfices du PGT-A restent nuancés. Les données suggèrent que chez les patientes de moins de 38 ans sans fausses couches à répétition, le PGT-A pourrait ne pas améliorer les résultats et pourrait même être préjudiciable en raison de la manipulation supplémentaire de l’embryon. En revanche, pour les patientes de plus de 38 ans ou celles ayant subi des pertes fœtales dues à une aneuploïdie, le PGT-A peut améliorer les taux de grossesse, réduire le risque de fausse couche, diminuer le risque de grossesse gémellaire avec le transfert d’un seul embryon et raccourcir le délai avant une naissance.
Cependant, la prise de conscience croissante du mosaïcisme et de la variabilité entre les plateformes de test a modéré l’enthousiasme initial. L’interprétation des embryons mosaïques, segmentaires ou avec des résultats non concluants est complexe et nécessite l’avis d’un conseiller en génétique expérimenté.
La décision de recourir au PGT-A doit être individualisée et prise en concertation avec un endocrinologue de la reproduction avant la congélation des embryons. Les études montrent que les embryons qui ont été décongelés, biopsiés et recongelés ont des taux de réussite inférieurs à ceux qui ont été congelés et décongelés une seule fois.
En résumé, la classification des embryons combine une évaluation objective et une expertise subjective. Bien que les notes aident à établir un ordre de priorité pour le transfert (par exemple, privilégier un 4AA plutôt qu’un 3CC), il est essentiel de se rappeler que des embryons « passables » ou « moins bien notés » peuvent tout à fait mener à une naissance saine. Dans certains cas, des considérations personnelles, comme la préférence pour un sexe donné, peuvent également influencer l’ordre des transferts.
Notre rôle, en tant que médecins, est de démystifier ce processus pour les patients, en nous appuyant sur l’expertise quotidienne des embryologistes tout en les aidant à accepter l’incertitude inhérente à une procédure qui est rarement prévisible.
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