La fraude dans le secteur des équipements médicaux durables (DME) reste un problème majeur pour les organismes d’assurance maladie, avec des pratiques facturières abusives régulièrement décelées. Une enquête récente a mis en lumière un prestataire qui surfacturait des équipements en les faisant livrer directement par un détaillant en ligne, sans les fabriquer lui-même.
Cotiviti, via son unité d’enquêtes spéciales (UES), a identifié ce schéma frauduleux. L’entreprise surfacturait ses clients, en appliquant une majoration d’environ 70 % sur le prix d’achat initial des équipements commandés en ligne. L’UES a pu détecter ces anomalies grâce à une analyse approfondie des données de facturation et à des comparaisons avec d’autres prestataires.
L’enquête s’est concentrée sur plusieurs points suspects dans l’historique de facturation du prestataire : des demandes de remboursement pour des orthèses particulièrement coûteuses, plus fréquentes que la moyenne ; la facturation de nébuliseurs et de fournitures associées sans diagnostic médical approprié ; et une proportion élevée de pansements à l’alginate facturés à une large part de la population de patients, avec un nombre important d’unités par patient.
Face à ces incohérences, Cotiviti a mis en place un examen préalable au paiement pour certains codes de procédure spécifiques, notamment ceux relatifs à l’eau stérile (A4216), aux pansements à base d’alginate (A6196, A6197, A6198 et A6199) et aux bottes de marche (L4361). Sur 130 lignes de réclamation examinées pendant neuf mois, 38 % n’ont pas pu être justifiées par le prestataire. Au total, 80 % des réclamations ont été rejetées en raison d’un manque de documentation, incluant des problèmes liés aux exigences des politiques de prestations, à l’insuffisance des justificatifs cliniques, ou à l’absence de preuve de livraison.
Grâce à ces investigations, Cotiviti a permis d’éviter plus de 11 000 $ (environ 10 000 €) de paiements indus. L’affaire a été transmise au programme de formation des prestataires pour prévenir de futures fraudes.
Les organismes d’assurance maladie peuvent renforcer leur vigilance en consultant les directives spécifiques de leurs plans et celles des Centres Medicare et Medicaid (CMS) concernant la documentation requise pour les DME. Il est également crucial d’analyser les facturations des prestataires, d’identifier les anomalies et de procéder à des vérifications approfondies des dossiers médicaux. Une attention particulière doit être portée à la distinction entre les équipements standard et les équipements personnalisés, en s’assurant que les protocoles appropriés sont respectés.
Cotiviti propose une solution d’analyse prospective et rétrospective, 360 Pattern Review™, qui utilise l’apprentissage automatique pour détecter automatiquement les comportements de facturation suspects et prévenir la fraude tout au long du cycle de paiement des réclamations.