Le décès d’un garçon de deux ans aurait pu être évité si sa naissance en position du siège n’avait pas été retardée, a déclaré un coroner.
Mohammed Ismail Khan est décédé le 30 octobre 2024 d’une infection respiratoire en raison des effets d’une lésion cérébrale subie lors d’une naissance en position du siège, a jugé une enquête.
Emma Brown, coroner de la région de Birmingham et Solihull, a déclaré que la lésion cérébrale « catastrophique » du jeune garçon, survenue lors de son « retard évitable » dans la prestation en position du siège le 6 septembre 2022, a entraîné sa mort après l’infection deux ans plus tard.
Elle a précisé que la mère du bébé, Mme Khan, avait été libérée de l’hôpital de Birmingham Heartlands quelques heures seulement avant sa naissance malgré « plusieurs facteurs de risque prénatals ».
Dans le rapport sur la prévention des décès futurs, Mme Brown a déclaré que Mme Khan aurait dû rester à l’hôpital jusqu’à l’accouchement et, par conséquent, la réponse d’urgence lorsque le travail a commencé spontanément a été « retardée et sous-optimale ».
Une enquête du West Midlands Ambulance Service (WMAS) a révélé que les cliniciens participant à la naissance d’urgence n’avaient aucune expérience préalable des accouchements en position du siège.
Les résultats ont conclu que pendant le travail, Mme Khan, qui était enceinte de 36 semaines, a été invitée à se positionner à quatre pattes plutôt que de se tenir debout pendant que le bébé naissait les pieds en premier.
Cette « livraison progressive » a montré des signes d’hypoxie, et les cliniciens ont ensuite suivi une approche « non offensive » et ont demandé des conseils au bureau régional de traumatologie qui a conseillé un transfert rapide à l’hôpital et avait pré-alerté l’hôpital de Birmingham Heartlands, selon le rapport.
## Absence de formation obligatoire
Mohammed est né à l’hôpital sans fréquence cardiaque ni effort respiratoire, a ajouté le rapport, et bien qu’il ait répondu à la réanimation, il avait subi de graves lésions cérébrales.
L’enquête WMAS a conclu que les lignes directrices pour l’évaluation clinique et la gestion de la naissance en position du siège n’ont pas été respectées par les ambulanciers paramédicaux et les traumatismes régionaux, « car les cliniciens n’ont pas apprécié que l’accouchement a été retardé et l’intervention pour aider à l’accouchement devrait être tentée ».
Un responsable de la maternité du directeur clinique de la WMAS a déclaré qu’il n’était « pas obligatoire » pour que les ambulanciers paramédicaux reçoivent une formation spécifique sur les urgences obstétricales, y compris la prestation en position du siège.
La maternité et les soins obstétricaux représentent 3% des réponses aux ambulances d’urgence, selon le responsable de la maternité du directeur clinique WMA.
WMAS a déclaré dans son rapport qu’il avait acheté un équipement de formation spécifique et un cours en ligne pour les cliniciens sur la gestion des urgences obstétricales en réponse aux résultats de l’enquête.
Mais Mme Brown a déclaré que les ressources sont telles qu’il n’avait pas été possible pour tous les ambulanciers paramédicaux de recevoir cette formation supplémentaire, déclarant que moins d’un tiers des ambulanciers paramédicaux avec WMAS avaient terminé le cours en ligne.
Elle a déclaré que l’absence de toute formation obligatoire sur les urgences obstétricales mettait des vies en danger et a été un facteur supplémentaire dans la mort de Mohammed à l’hôpital pour enfants de Birmingham deux ans plus tard.
WMAS, NHS Birmingham et Solihull ICB, NHS Black Country ICB, NHS Coventry et Warwickshire ICB, NHS Herefordshire et Worcestershire ICB, NHS Shropshire, Telford et Wrekin ICB, NHS Staffordshire et Stoke-on-Trent ICB et l’Association of Ambulance Manage, le directeur général de l’ambulance, ont jusqu’au 11 novembre pour répondre.
WMAS a déclaré dans un communiqué : « Nous aimerions à nouveau nous excuser auprès de la famille de Mohammed Ismail Khan et offrir nos condoléances. »
WMAS a déclaré qu’il avait entrepris une enquête sur les incidents sérieuse, qui a été partagée avec la famille de Mohammed, et depuis 2022, il avait apporté un certain nombre de changements pour essayer de s’assurer que quelque chose comme cela ne se reproduise plus.
« Nous notons que la prévention des décès futurs rapporte que le coroner a émis et y répondra pleinement dans le délai », a-t-il ajouté.