Medicare va expérimenter une nouvelle approche pour réduire les dépenses de santé jugées inutiles, en utilisant l’intelligence artificielle pour mieux contrôler les autorisations préalables. Six États américains – l’Arizona, le New Jersey, l’Ohio, l’Oklahoma, le Texas et Washington – participeront à ce programme pilote, baptisé WISeR, qui débutera le 1er janvier 2026.
L’objectif principal de ce modèle est d’optimiser le processus d’autorisation préalable pour les soins traditionnels de Medicare, en ciblant les services considérés comme ayant une faible valeur médicale. Les participants au programme utiliseront des technologies avancées, notamment l’intelligence artificielle (IA), pour évaluer la nécessité clinique des prestations avant qu’elles ne soient remboursées.
Concrètement, le modèle exige l’utilisation de technologies approuvées pour examiner les demandes d’autorisation préalable concernant des actes spécifiques, tels que les substituts cutanés et tissulaires ou l’arthroscopie du genou pour l’arthrose. Les participants recevront une part des économies réalisées grâce à la réduction de ces soins jugés inutiles ou inappropriés.
Le remboursement des participants sera calculé en fonction des économies générées, en comparant les demandes refusées aux coûts moyens habituels des prestations concernées dans la région. Il est important de noter que les paiements ne seront versés que si les refus d’autorisation préalable ne sont pas soumis à nouveau dans les 120 jours suivant la demande initiale. Si une demande est resoumise et approuvée après un refus initial, le participant devra rembourser le montant correspondant à Medicare.
Les prestataires de soins de santé pourront soumettre les demandes d’autorisation préalable directement aux participants du programme ou à leur organisme administratif Medicare (MAC). À défaut de demande préalable, un examen a posteriori sera effectué pour vérifier la nécessité médicale des soins prodigués. Les prestataires ayant un historique de conformité avéré pourraient, à terme, bénéficier d’une exemption de ce processus.
La collecte et le partage de données seront essentiels pour évaluer l’efficacité du modèle WISeR. Les participants devront respecter des règles strictes en matière de sécurité et de confidentialité des données des patients, en conformité avec les réglementations fédérales et les politiques de sécurité de l’agence Medicare. L’accès à certaines données sera également accordé aux prestataires et aux fournisseurs de soins.
Cette initiative suscite des réactions mitigées dans le secteur de la santé. Si certains y voient un moyen de réduire les coûts et d’éviter les soins inutiles, d’autres expriment des inquiétudes quant à l’élargissement des exigences en matière d’autorisation préalable et à l’utilisation de l’IA dans les décisions médicales. L’agence Medicare a assuré qu’elle surveillerait attentivement les performances du programme pour prévenir tout abus.
Le modèle WISeR est prévu pour durer jusqu’au 31 décembre 2031. Les résultats de cette phase pilote permettront à l’agence Medicare d’évaluer l’opportunité de généraliser ce modèle à d’autres États et d’affiner les politiques existantes.
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