Publié le 2024-02-29 10:00:00. Deux études récentes, publiées dans la revue JAMA, remettent en question l’approche consistant à viser des pressions artérielles moyennes (PAM) élevées chez les patients subissant une chirurgie abdominale ou non cardiaque majeure, sans pour autant améliorer les résultats postopératoires.
- Les essais IMPROVE-multi et PRÉTRAITEMENT n’ont pas démontré de bénéfice significatif lié à l’individualisation ou à la stratification des cibles de PAM.
- Aucune différence significative n’a été observée en termes de complications majeures, d’insuffisance rénale aiguë, de lésions cardiaques ou de décès postopératoires.
- Un éditorial accompagnant ces études suggère que l’objectif traditionnel d’une PAM élevée chez les patients à risque pourrait nécessiter une réévaluation.
Les résultats de l’essai IMPROVE-multi, mené dans 15 centres allemands, concernent 1 142 patients de plus de 45 ans présentant des facteurs de risque élevés et subissant une chirurgie abdominale majeure sous anesthésie générale (d’une durée prévue d’au moins 90 minutes). Les participants ont été répartis aléatoirement entre un groupe recevant une gestion personnalisée de la pression artérielle, basée sur leur PAM nocturne moyenne, et un groupe suivant une prise en charge standard visant une PAM d’au moins 65 mm Hg (1 500 Pascals). L’étude a évalué l’incidence d’un ensemble de complications postopératoires graves sur les sept premiers jours suivant l’intervention.
L’analyse des données n’a révélé aucune différence significative entre les deux groupes. 34 % des patients du groupe personnalisé et 31 % de ceux du groupe standard ont présenté au moins une des complications étudiées (insuffisance rénale aiguë, lésion myocardique aiguë, arrêt cardiaque non mortel ou décès). De même, aucun écart significatif n’a été constaté pour les 22 critères de jugement secondaires, incluant les infections postopératoires et les besoins en thérapie de remplacement rénal.
« L’approche consistant à individualiser les cibles de PAM à l’aide de la PAM nocturne moyenne préopératoire était basée sur une justification physiopathologique, mais il n’y a aucune preuve que la PAM nocturne pendant le sommeil normal reflète la PAM optimale pendant une intervention chirurgicale sous anesthésie générale »,
Bernd Saugel, MD, et al., enquêteurs de l’essai IMPROVE-multi
Parallèlement, l’essai PRÉTRAITEMENT, réalisé dans deux centres néerlandais, a examiné l’impact de la gestion peropératoire de la tension artérielle sur l’incapacité fonctionnelle six mois après une chirurgie non cardiaque élective. 3 247 patients (âge médian de 59 ans, 54 % de femmes) ont été répartis entre une prise en charge standard, à la discrétion de l’anesthésiste, et une approche proactive basée sur des objectifs de PAM stratifiés en fonction du risque d’hypotension (faible : ≥70 mm Hg ; intermédiaire : ≥80 mm Hg ; élevé : ≥90 mm Hg).
L’étude a été interrompue prématurément en raison d’un manque de bénéfice apparent. Les résultats à six mois ont montré un score moyen WHODAS 2.0 (programme d’évaluation de l’Organisation mondiale de la santé en 12 éléments, mesurant le handicap fonctionnel) de 17,7 pour le groupe proactif, contre 18,2 pour le groupe standard, avec une probabilité de bénéfice de seulement 0,1 %. Aucune différence significative n’a été observée pour les 23 critères de jugement secondaires, incluant la qualité de vie, les complications postopératoires et la mortalité.
« L’intervention dans la présente étude a utilisé une stratification des risques [BP] cibles basées sur un modèle de prédiction de l’hypotension peropératoire préopératoire. Bien que cette approche reflète la prise de décision réelle et réduise le surtraitement, elle peut avoir manqué d’individualisation suffisante. »
Matthijs Kant, MD, et al., enquêteurs de l’essai PRÉTRAITEMENT
Dans un commentaire éditorial accompagnant ces deux études, Matthieu Legrand, François Lamontagne et Romain Pirracchio soulignent la similitude frappante des résultats, malgré les différences de populations et de types de chirurgie. Ils concluent que ces études fournissent des preuves solides remettant en question l’efficacité de la recherche de cibles de PAM plus élevées, même lorsqu’elles sont individualisées.
« L’hypothèse de longue date selon laquelle « plus c’est élevé, mieux c’est » chez les patients subissant une intervention chirurgicale à haut risque mérite d’être réexaminée, et les efforts futurs devraient se concentrer sur les véritables facteurs de risque périopératoire plutôt que sur des risques plus élevés [BP] cibles. »
Matthieu Legrand, PhD; François Lamontagne, MD; et Romain Pirracchio, MD, PhD
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