Les assureurs proposant des contrats Medicare Advantage ont tendance à déclarer un état de santé plus précaire de leurs assurés que ne le font les assureurs traditionnels de Medicare, ce qui se traduit par des paiements fédéraux plus élevés. Une analyse récente révèle que les examens de dossiers, une pratique inexistante dans le cadre de Medicare traditionnel, sont un facteur majeur de cette augmentation des coûts.
Selon cette étude, plus de six assurés sur dix (62 %) bénéficiant d’un contrat Medicare Advantage ont fait l’objet d’un examen de dossier en 2022. Ces examens permettent aux assureurs de passer en revue les dossiers médicaux des patients afin d’identifier des diagnostics supplémentaires qui pourraient influencer leur score de risque et, par conséquent, les paiements que l’assureur reçoit de l’administration Medicare.
L’analyse a révélé que, dans 17 % des cas, des diagnostics ont été ajoutés suite à un examen de dossier, ce qui a augmenté les paiements du Centre pour les services Medicare et Medicaid (CMS) aux assureurs. Au total, ces ajouts de diagnostics ont entraîné une augmentation estimée de 24 milliards de dollars (USD) des paiements Medicare Advantage en 2023.
Si les examens de dossiers peuvent potentiellement améliorer la compréhension des besoins de santé des patients, ils peuvent également identifier des diagnostics inexacts ou non pertinents. L’étude souligne que les ajouts de diagnostics sont beaucoup plus fréquents que les suppressions. Le ministère de la Justice a d’ailleurs engagé ou réglé des litiges contre plusieurs assureurs Medicare Advantage, les accusant d’utiliser les examens de dossiers pour gonfler leurs paiements sans supprimer les diagnostics invalides.
Les disparités entre les assureurs sont notables. Les plans proposés par CVS Health Corporation (86 %), Elevance Health Inc. (82 %), UnitedHealthcare (77 %) et Centene (73 %) ont un taux d’examens de dossiers beaucoup plus élevé que ceux proposés par Humana Inc. (34 %) et Kaiser Foundation Health Plan (27 %). Ces différences pourraient refléter des approches variées en matière de collecte et de vérification des informations sur l’état de santé des assurés, ainsi que des investissements différents dans les outils et les processus nécessaires à la réalisation de ces examens.
Parmi les affections les plus fréquemment ajoutées suite à un examen de dossier figurent les maladies vasculaires, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), le diabète avec complications chroniques, les troubles dépressifs majeurs, l’insuffisance cardiaque congestive, les troubles immunitaires, l’obésité morbide, la polyarthrite rhumatoïde et les maladies inflammatoires du tissu conjonctif. Ces huit affections à elles seules ont contribué à une augmentation d’au moins 1 milliard de dollars (USD) des paiements Medicare aux assureurs privés.
L’étude précise que l’absence de diagnostic dans les dossiers de consultation ne signifie pas nécessairement que l’assuré n’a pas reçu de soins liés à cette affection, mais souligne qu’il n’y a aucune preuve que des soins ont été prodigués dans le cadre d’une consultation médicale.
À l’inverse, moins de 1 % des assurés ont vu un diagnostic supprimé suite à un examen de dossier. Les assureurs plus petits semblent plus enclins à supprimer les diagnostics, bien que cela reste une situation rare.
Cette analyse est basée sur un échantillon de 20 % des données de consultation Medicare Advantage de 2022, excluant les données relatives aux événements liés aux médicaments sur ordonnance. Les révisions de dossiers ont été identifiées à l’aide d’un commutateur spécifique dans les données, et les suppressions de diagnostics ont été identifiées à l’aide du numéro de dossier médical de la réclamation.
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