Plus de 20 milliards de dollars ont été redistribués entre les assureurs santé américains en 2023 grâce au mécanisme d’ajustement des risques, une composante clé de l’Affordable Care Act (ACA). Cette redistribution vise à stabiliser le marché de l’assurance maladie en compensant les assureurs qui prennent en charge des patients plus malades et plus coûteux.
Pour l’année de prestations 2023, le montant total des transferts s’est élevé à près de 20,6 milliards de dollars (environ 19,2 milliards d’euros). Concrètement, 10,3 milliards de dollars ont été versés aux assureurs ayant des scores de risque plus faibles, tandis que 10,3 milliards de dollars ont été reçus par ceux qui avaient des scores plus élevés. Ce système de transfert monétaire permet de garantir une concurrence plus équitable entre les différents régimes d’assurance.
L’ajustement des risques, introduit en 2014 avec l’ACA, est conçu pour inciter les assureurs à accepter tous les types de patients, sans craindre d’être pénalisés financièrement par une concentration de personnes nécessitant des soins coûteux. Il s’agit d’un élément essentiel pour maintenir la viabilité du marché de l’assurance maladie.
Alors que la plateforme Marketplace se prépare à optimiser ses programmes d’ajustement des risques d’ici 2026, des experts soulignent l’importance d’une préparation rigoureuse. Une nouvelle étude met en avant des stratégies clés pour faire face aux changements introduits par les directives du département de la Santé et des Services sociaux (HHS) pour 2026, notamment en matière de conception de la couverture, de méthodologie d’audit de validation des données (RADV), et de réglementation concernant les frais d’utilisation de l’ajustement des risques et le ratio de perte médicale (MLR).
Pour réussir dans ces domaines, les plans de santé qualifiés (QHP) doivent investir dans l’analyse de données, la formation des prestataires de soins, l’engagement des assurés et des stratégies d’audit efficaces. Une bonne préparation permettra d’améliorer la précision des scores de risque, d’optimiser les programmes et de garantir la stabilité financière à l’approche de 2026.