Optum Rx, l’un des principaux gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) aux États-Unis, modifie en profondeur son système de remboursement des pharmacies. L’objectif : instaurer une plus grande transparence et stabilité financière pour les pharmacies communautaires, confrontées à des marges de plus en plus faibles.
Le changement majeur consiste à passer à un modèle de remboursement basé sur les coûts réels d’acquisition des médicaments, auquel s’ajoute une marge bénéficiaire fixe et, potentiellement, des frais de dispensation. Optum Rx a débuté ce déploiement en mars dernier auprès d’environ 1 400 pharmacies et a depuis conclu des accords avec trois organisations supplémentaires de services pharmaceutiques (PSAO), représentant plus de 17 000 pharmacies indépendantes, pour adopter ce nouveau système, a annoncé l’entreprise jeudi.
L’ambition d’Optum Rx est d’étendre ce modèle à l’ensemble de son réseau de pharmacies partenaires d’ici janvier 2028. Les négociations avec les grandes chaînes de pharmacies et les épiceries sont toujours en cours, a précisé Mary Jo Jones, vice-présidente des contrats réseau chez Optum Rx.
Ce changement intervient dans un contexte de tensions croissantes entre les pharmacies et les PBM. Traditionnellement, les pharmacies sont rémunérées en fonction de multiples facteurs, ce qui les oblige à jongler avec des prix variables pour compenser les pertes sur certains médicaments. Cette situation est exacerbée par l’arrivée sur le marché de médicaments de marque coûteux. En conséquence, de nombreuses pharmacies se retrouvent remboursées à un prix inférieur à leur coût d’acquisition, ce qui contribue à la fermeture de nombreux établissements.
« Nous avons travaillé avec chaque PSAO pour négocier ce qui fonctionne et ce qui est dans l’intérêt de leurs pharmacies », a déclaré Mary Jo Jones. « Chaque accord peut être légèrement différent. »
Optum Rx affirme que les premiers retours des pharmacies participantes sont positifs. Le PBM a également augmenté le minimum de remboursement pour certains médicaments de marque dans les pharmacies indépendantes, dans le but de garantir un paiement plus proche du coût réel des médicaments.
Ce changement de modèle de remboursement a des implications majeures, étant donné qu’Optum Rx a géré 178 milliards de dollars de dépenses pharmaceutiques pour plus de 61 millions de personnes l’année dernière. L’entreprise espère que ce nouveau système permettra aux pharmacies de mieux gérer leurs stocks, réduisant ainsi les ruptures et les retards de livraison.
Patrick Conway, PDG de la division des services de santé de UnitedHealth (qui comprend Optum Rx), a déclaré en octobre que cette initiative s’inscrivait dans une « approche de tarification équilibrée ».
Il reste à déterminer si ce nouveau modèle se traduira par des remboursements plus élevés pour les pharmacies ou simplement par une plus grande prévisibilité de leurs revenus. « Cela dépendra de chaque pharmacie, mais le modèle est conçu pour les aider à s’adapter et à mieux faire face à la hausse des coûts contrôlés par les fabricants de médicaments », a expliqué Mary Jo Jones.
La pression sur les remboursements a déjà entraîné des difficultés importantes pour le secteur pharmaceutique. Ces dernières années, CVS a fermé des centaines de succursales sous-performantes, Rite Aid a déposé le bilan et Walgreens est redevenu une entreprise privée. De nombreuses pharmacies indépendantes et régionales ont également cessé leurs activités, contribuant à la création de déserts pharmaceutiques.
Les pharmacies accusent souvent les PBM d’être responsables de cette situation, tandis que les PBM imputent la responsabilité aux fabricants de médicaments pour leurs prix catalogue élevés. Avec cette transition vers un modèle basé sur les coûts, Optum Rx suit les traces de CVS Health, qui a annoncé en 2023 que ses pharmacies passeraient également à ce système. Cigna Express Scripts propose également une option de tarification basée sur les coûts.
Ces changements interviennent dans un contexte de réglementation accrue et de surveillance des PBM, ainsi que de mécontentement des consommateurs face au manque de transparence des régimes d’avantages sociaux et de la concurrence de nouveaux acteurs du marché, comme Cost Plus Drugs de Mark Cuban.
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