Pourquoi les tarifs hospitaliers négociés dans le commerce sont jusqu’à 32 % plus élevés que les prix au comptant

Une étude récente révèle un paradoxe troublant dans le système de santé texan : les patients assurés paient parfois plus cher que ceux qui règlent leurs soins directement en espèces. Cette situation, qui remet en question l’efficacité de la transparence des prix hospitaliers, pourrait coûter cher aux employeurs et aux assurés.

L’analyse, menée par Santé Trilliant, s’appuie sur les données de prix publiées par 327 hôpitaux du Texas, conformément à la règle fédérale de transparence des prix hospitaliers en vigueur depuis 2021. Cette réglementation oblige les établissements à afficher leurs tarifs négociés avec les compagnies d’assurance et leurs prix au comptant pour les patients qui paient directement leurs soins.

Les résultats sont surprenants : pour quatre services courants sur cinq, les prix au comptant se sont avérés inférieurs aux tarifs négociés avec les assureurs. L’exemple le plus frappant concerne les coloscopies diagnostiques (code CPT 45378), où le prix médian au comptant s’élevait à 1 554 $ (environ 1 420 €), soit 32 % de moins que le tarif médian négocié de 2 275 $ (environ 2 080 €). Seule exception notable, les études du sommeil (code CPT 95810) affichaient un tarif négocié médian (1 473 $, environ 1 350 €) inférieur au prix au comptant médian (4 644 $, environ 4 260 €).

Ce décalage pénalise particulièrement les personnes disposant de régimes de santé à franchise élevée (HDHP). Jusqu’à ce qu’elles atteignent leur franchise annuelle, elles doivent assumer l’intégralité du coût des soins. Dans le cas d’une coloscopie, cela signifie qu’un patient assuré pourrait payer plus qu’un patient non assuré, malgré le paiement de ses primes d’assurance.

Les employeurs qui proposent des régimes de santé collectifs sont également touchés. Même après que l’assuré a atteint sa franchise, l’employeur continue de supporter le coût des tarifs négociés, qui sont souvent plus élevés que les prix au comptant. En d’autres termes, les employeurs subventionnent des coûts de santé inutiles, alors même qu’ils s’attendent à bénéficier d’un « pouvoir de négociation de groupe ».

L’étude souligne également une forte variation des prix pour un même service au sein d’un même hôpital. Les tarifs négociés pour une coloscopie diagnostique pouvaient varier jusqu’à 24 fois d’un régime de santé à l’autre. Cette disparité remet en question la valeur réelle d’une assurance commerciale.

Plusieurs facteurs expliquent cette situation. Les patients assurés sont rarement confrontés au tarif négocié dans son intégralité et ont peu d’incitation à se renseigner sur le coût total des soins. De plus, environ 50 % des admissions à l’hôpital proviennent des services d’urgence, où les hôpitaux ne peuvent pas se renseigner sur la capacité de paiement du patient en raison de la loi EMTALA. Enfin, la complexité des franchises, des quotes-parts et des montants maximums à payer rend difficile la prise de décision éclairée.

En conséquence, les hôpitaux proposent rarement des alternatives au comptant, et peu de patients les connaissent ou s’y intéressent. Pour que la transparence des prix soit réellement efficace, il est essentiel que les informations comparatives sur les prix soient accessibles aux patients et aux employeurs avant qu’ils ne choisissent un réseau de prestataires, et non après coup. À ce stade, les réglementations actuelles restent un outil théorique plutôt qu’une solution concrète pour maîtriser les coûts de santé.