Anévrismes de l’aorte thoracique ascendante : une « lueur d’espoir » ?

Souvent connu sous le nom de “tueur silencieux,” Ascendant anévrismes de l’aorte thoracique (ATAA) peuvent se développer de manière asymptomatique jusqu’à leur rupture, moment auquel la mortalité est plus de 90%.

Mais les ATAA peuvent aussi avoir un revers potentiel : une protection apparente contre le développement de la plaque athéroscléreuse et, par extension, pour ceux qui en ont une, un risque considérablement réduit de développer une plaque athéroscléreuse. maladie de l’artère coronaire et infarctus du myocarde (MI).

“Nous avons remarqué dans la salle d’opération que de nombreux patients sur lesquels nous travaillions et qui souffraient d’ATAA avaient des artères intactes, comme celles d’un adolescent”, John Elefteriades, professeur William WL Glenn de chirurgie cardiothoracique et ancien chef de chirurgie cardiothoracique à l’Université de Yale et à l’hôpital Yale New Haven. , New Haven, Connecticut, a déclaré lecœur.org | Cardiologie Medscape. “Il en va de même pour l’artère fémorale, que nous utilisons pour nous connecter à la machine cœur-poumon.”

Elefteriades et ses collègues étudient les implications de cette association depuis plus de deux décennies. Beaucoup de leurs études sont mises en avant dans un examen récent des preuves étayant la relation protectrice entre les ATAA et le développement de athérosclérose et les mécanismes possibles qui régissent la relation.

“Nous voyons quatre niveaux de protection différents”, déclare Sandip Mukherjee, MD, directeur médical de l’Institut aortique de l’hôpital Yale New Haven et rédacteur en chef de la revue. AORTEdit lecœur.org | Cardiologie Medscape. Mukherjee a collaboré avec Elefteriades sur de nombreuses études.

La première couche de protection est inférieure épaisseur intima-média, plus précisément, 0,131 mm plus bas que chez les individus sans ATAA. “Cela peut sembler peu, mais un point peut en réalité se traduire par une baisse de 13 à 15 % du taux d’infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral“, a déclaré Mukherjee.

La deuxième couche est constituée de niveaux inférieurs de lipoprotéines de basse densité (LDL). Niveaux de LDL inférieurs (75 mg/dL) étaient associés avec une probabilité accrue d’ATAA (rapport de cotes [OR]1,21), alors que des niveaux élevés (150 mg/dL et 200 mg/dL) étaient associés à une diminution du risque d’ATAA (OR, 0,62 et 0,29, respectivement).

Les scores de calcification inférieurs pour les artères coronaires constituent la troisième couche de protection (6,73 contre 9,36 pouces). une étude).

La quatrième couche protectrice est une prévalence considérablement réduite de maladie coronarienne. Une étude des individus atteints d’ATAA par rapport aux témoins ont constaté que 61 de ceux atteints d’ATAA souffraient d’une maladie coronarienne contre 140 des témoins, et 11 contre 83 avaient souffert d’un IM. Notamment, les patients atteints d’ATAA étaient protégés malgré des indices de masse corporelle plus élevés que les témoins.

D’autres facteurs de risque d’IM, tels que l’âge, augmentaient le risque même chez les personnes présentant un ATAA, mais, encore une fois, beaucoup moins que chez les témoins ; une régression logistique binaire multivariée des données de l’examen de l’équipe a montré que les patients atteints d’ATAA étaient 298, 250 et 232 fois moins susceptibles d’avoir un IM que s’ils avaient des antécédents familiaux d’IM, de dyslipidémie ou hypertensionrespectivement.

Pourquoi la protection ?

Le ligament artériel sépare l’aorte ascendante et descendante (thoraco-abdominale). Les ATAA, situés au-dessus du ligament, ont tendance à être pro-anévrismaux mais anti-athérosclérotiques. Dans l’aorte descendante, sous le ligament, se développent des anévrismes athéroscléreux.

Les différences entre les deux sections de l’aorte proviennent de la couche germinale de l’embryon, a expliqué Elefteriades. “La différence fondamentale dans le tissu d’origine se traduit par des différences marquées dans le caractère des anévrismes dans les différents segments aortiques.”

Qu’est-ce qui sous-tend spécifiquement la réduction risque cardiovasculaire? “Nous ne le savons pas vraiment, mais nous pensons qu’il peut y avoir deux étiologies possibles”, a déclaré Mukherjee. Une hypothèse implique le facteur de croissance transformant bêta (TGF-bêta), qui est surexprimé chez les patients atteints d’ATAA et semble augmenter leur vulnérabilité aux anévrismes tout en conférant également une protection contre le risque de maladie coronarienne.

Certaines études ont montré des différences dans les réponses cellulaires au TGF-bêta entre l’aorte thoracique et abdominale, notamment la production de collagène et la contractilité. D’autres ont montré que certains patients ayant eu un IM présentaient des polymorphismes qui diminuaient leurs taux de TGF-bêta.

De plus, le TGF-bêta joue un rôle clé dans le développement de la couche intimale, ce qui pourrait expliquer l’absence d’épaississement de l’intima chez les patients atteints d’ATAA.

Mais dans l’ensemble, les études ont été mitigées et difficiles à interpréter, conviennent Elefteriades et Mukherjee. Le TGF-bêta joue de multiples rôles de remodelage dans l’organisme et il est difficile à ce stade d’isoler son rôle exact dans la maladie aortique.

Une autre hypothèse concerne les métalloprotéinases matricielles (MMP), qui sont dérégulées chez les patients atteints d’ATAA et pourraient conférer une certaine protection, a déclaré Mukherjee. Plusieurs études ont montré des taux plasmatiques plus élevés de certains MMP chez les patients atteints d’ATAA. Les MMP se sont également révélées élevées dans les parois de l’aorte thoracique des patients atteints d’ATAA ayant subi une dissection aortique, ainsi que dans les cellules musculaires lisses de l’aorte. Intime et médiatique.

De plus, certaines études ont montré une augmentation des taux de MMP-2 dans les aortes des patients atteints d’ATAA par rapport aux patients atteints de maladie coronarienne.

Ajoutant au mélange de possibilités, “Nous avons récemment découvert un gène dérégulé chez nos patients atteints d’anévrisme et qui est très intimement lié à l’athérosclérose”, a déclaré Elefteriades. “Mais les travaux sont trop préliminaires pour en dire davantage à ce stade.”

“Ce serait fabuleux de prouver ce que provoque cette protection”, a ajouté Mukherjee. “Mais la vérité est que nous ne le savons pas. Ce sont des hypothèses.”

“Le message le plus important de notre travail est que la plupart des cliniciens doivent dissocier un ATAA du concept d’athérosclérose.” dit Elefteriade. “L’aorte ascendante n’est pas un phénomène athéroscléreux.”

Comment gérer les patients atteints d’ATAA

Que signifie le caractère distinct des ATAA pour la prise en charge des patients ? “Trouver un médicament pour traiter les ATAA – pour prévenir la croissance, la rupture ou la dissection – a été comme une recherche du Saint Graal”, a déclaré Elefteriades. “Les statines ne sont pas nécessaires, car il s’agit d’un processus non athérosclérotique. Bien que des études sporadiques aient rapporté des effets bénéfiques des bêta-bloquants ou des bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine II (ARA), cela s’est souvent basé sur des preuves « douces », nécessitant une combinaison de mesures de résultats pour atteindre l’importance.

Cela dit, il a noté : « Le traitement de base, fondé sur le bon sens, est de maintenir la pression artérielle sous contrôle. Ceci est généralement réalisé par un bêta-bloquant et un ARA, même si le bénéfice ne réside pas dans un effet biologique direct sur le processus dégénératif anévrismal. mais via une simple hémodynamique – décourageant la rupture en maintenant la pression dans l’aorte à un niveau bas.

Mukherjee a suggéré que ces patients soient référés à un centre spécialisé dans les anévrismes où leurs gènes seront évalués, puis l’anévrisme sera suivi de très près.

“Si l’anévrisme mesure plus de 4,5 cm, nous dépistons le patient chaque année, et s’il ressent des douleurs thoraciques, nous le traitons de la même manière que nous traitons les autres anévrismes”, a-t-il déclaré. “En règle générale, si l’anévrisme atteint 5 cm, il devrait sortir, bien que la taille à laquelle cela devrait se produire puisse différer entre 4,5 cm et 5,5 cm, en fonction de la taille du patient.”

Quant à la gestion du mode de vie, Elefteriades a déclaré : « La protection contre l’athérosclérose et l’IM ne disparaîtra pas une fois l’anévrisme retiré. Nous pensons que cela fait partie de la chimie du corps. Mais même s’il est très difficile pour ces patients d’avoir une crise cardiaque, nous ne le faisons pas. Je ne leur recommande pas de manger du rôti de bœuf tous les soirs, même si je pense qu’ils seraient protégés de telles aberrations de style de vie.

Pour l’instant, a-t-il ajouté, “Notre équipe est à la recherche d’un médicament pour traiter directement et efficacement les maladies ascendantes. Nous menons des expériences en laboratoire avec deux médicaments en cours d’investigation à un certain niveau. Nous espérons nous lancer bientôt dans des essais cliniques.”

‘Une étape’

James Hamilton Black III, MD, vice-président du comité de rédaction du Directive 2022 sur les maladies aortiques de l’American College of Cardiology/American Heart Association et chef de la division de chirurgie vasculaire et de thérapie endovasculaire à Johns Hopkins Medicine, Baltimore, a commenté l’examen et le concept de protection athéroscléreuse de l’ATAA pour lecœur.org | Cardiologie Medscape.

“L’association des anévrismes de l’aorte ascendante avec un risque plus faible d’IM est intéressante, mais elle est probablement influencée, au moins en partie, par la population de patients.” Cette population est au moins partiellement organisée puisque les gens viennent dans un centre universitaire. En outre, Black a noté que « les patients atteints d’ATAA sont plus jeunes et que l’âge peut donc être un facteur de confusion dans les analyses. Nous ne nous attendrions pas à ce qu’ils aient le même fardeau d’athérosclérose » que les patients plus âgés.

Néanmoins, a-t-il déclaré, “les résultats parlent d’un corpus émergent de littérature suggérant que même si l’aorte est un organe unique, il existe certainement des zones différentes, et celles-ci réagiraient de manière très différente aux facteurs de stress environnementaux, génétiques ou héréditaires. Ce n’est pas surprenant”. , et il y a probablement beaucoup de facteurs impliqués. »

Dans l’ensemble, a-t-il déclaré, les résultats soulignent « les approches de médecine de précision que nous devons adopter avec les patients atteints de maladies aortiques ».

Dans un commentaire Dans l’article de synthèse de l’équipe, publié en 2022, John GT Augoustides, MD, professeur d’anesthésiologie et de soins intensifs à la Perelman School of Medicine de Philadelphie, en Pennsylvanie, a suggéré que la « lueur d’espoir » de l’ATAA pourrait faire progresser la compréhension de anévrisme de l’aorte thoracique (TAA), être intégré aux horizons élargis des maladies héréditaires de l’aorte thoracique et pourrait être exploré dans le contexte de valvule aortique bicuspide maladie.

Soulignant « l’absence relative » de l’athérosclérose dans les anévrismes de l’aorte ascendante et son importance constitue une « étape importante dans notre compréhension », a-t-il conclu. “Il est probable que les progrès futurs en matière de TAA seront considérablement influencés par cette observation.”

Elefteriades, Mukherjee et Black n’ont aucun conflit d’intérêts pertinent.