Les patients présentant un AVC ischémique aigu et présentant une fibrillation auriculaire (FA) peuvent être mis en route en toute sécurité avec un anticoagulant oral direct (AOD) beaucoup plus tôt que le début ne se produit généralement dans la pratique clinique actuelle, selon une nouvelle étude.
L’essai ELAN a révélé que le fait de commencer le traitement DOAC plus tôt n’était pas associé à un risque accru d’hémorragie intracrânienne (ICH), mais était plutôt lié à un taux plus faible d’événements ischémiques.
“Nous concluons qu’il n’y a aucune raison de retarder le traitement par DOAC chez ces patients. Nos résultats suggèrent qu’un traitement précoce par DOAC est raisonnable ; il est peu probable qu’il cause des dommages et il est probablement plus efficace pour réduire les événements ischémiques”, a déclaré l’investigateur principal de l’étude, Urs Fischer, MD, professeur de neurologie à l’hôpital universitaire de Bâle, en Suisse, a commenté lecoeur.org | Medscape Cardiologie.
“Cet essai va changer la pratique clinique dans la mesure où nous pouvons nous sentir beaucoup plus rassurés sur le fait que le démarrage précoce du traitement DOAC chez ces patients ne causera pas de préjudice”, a-t-il déclaré.
L’investigateur principal, Jesse Dawson, MD, professeur de médecine de l’AVC à l’hôpital universitaire Queen Elizabeth, Glasgow, Royaume-Uni, a ajouté : “Cette question du moment du traitement DOAC provoque beaucoup d’anxiété dans notre charge de travail quotidienne. Les cliniciens ont peur de provoquer une ICH , alors ils ont tendance à attendre. Ces résultats atténueront une grande partie de cette anxiété.
Fischer a présenté les résultats de l’essai ELAN lors de la conférence européenne sur l’organisation des accidents vasculaires cérébraux (ESOC) à Munich, en Allemagne, le 24 mai. L’essai s’est également déroulé simultanément publié en ligne dans Le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre (NEJM).
Il a expliqué que les patients présentant un AVC ischémique aigu qui présentent une fibrillation auriculaire doivent être mis sous anticoagulation pour réduire le risque d’AVC récurrent. Mais il n’y a pas de directives claires sur le moment où commencer l’anticoagulation chez ces patients à l’heure actuelle, avec des inquiétudes que le fait de commencer très tôt peut augmenter le risque de transformation hémorragique et d’ICH.
Sur la base d’observations selon lesquelles les patients victimes d’AVC plus importants ont un risque plus élevé d’ICH au début de la période post-AVC, certaines lignes directrices conseillent différents moments pour commencer l’anticoagulation pour différentes sévérités d’AVC : 1 jour pour un accident ischémique transitoire, 3 jours pour un accident vasculaire cérébral mineur, 6 jours pour un AVC modéré et 12 jours pour un AVC grave — connue sous le nom de règle des 1, 3, 6, 12 jours.
“Mais cela n’est pas basé sur des preuves – juste sur l’opinion d’experts”, a noté Fischer. “L’essai ELAN a été mené pour obtenir des informations plus solides sur le moment optimal pour commencer l’anticoagulation et si nous pouvons démarrer en toute sécurité un DOAC plus tôt que ces directives ne le conseillent actuellement.”
Pour l’essai, qui a été mené dans 15 pays, 2013 patients ayant subi un AVC ischémique aigu et présentant une FA ont été sélectionnés au hasard pour commencer le traitement par AOD plus tôt ou plus tard.
La stratégie de traitement ultérieur suivait l’approche actuelle consistant à commencer le traitement au jour 3 ou 4 après un AVC mineur, au jour 6 ou 7 après un AVC modéré ou au jour 12, 13 ou 14 après un AVC majeur, alors que le groupe de traitement plus précoce commencé le traitement par AOD dans les 48 heures suivant un AVC mineur ou modéré ou au jour 6 ou 7 après un AVC majeur.
En termes de gravité de l’AVC, qui a été définie sur des critères basés sur l’imagerie, 37 % des patients ont eu un AVC mineur, 40 % ont eu un AVC modéré et 23 % ont eu un AVC majeur.
Le critère de jugement principal était un critère composite d’AVC ischémique récurrent, d’embolie systémique, d’hémorragie extracrânienne majeure, d’hémorragie intracrânienne symptomatique ou de décès vasculaire dans les 30 jours suivant la randomisation.
Les résultats ont montré que cela s’est produit chez 2,9 % dans le groupe de traitement précoce et 4,1 % dans le groupe de traitement ultérieur (différence de risque, -1,18 points de pourcentage ; IC à 95 %, -2,84 à 0,47) à 30 jours.
Un AVC ischémique récurrent est survenu chez 1,4 % du groupe de traitement précoce et 2,5 % du groupe de traitement ultérieur (rapport de cotes, 0,57 ; IC à 95 %, 0,29-1,07). Une hémorragie intracrânienne symptomatique est survenue chez deux participants (0,2 %) dans les deux groupes à 30 jours.
Les taux des résultats n’ont augmenté que légèrement plus à 90 jours qu’à 30 jours, “des résultats qui suggèrent qu’il n’y avait pas de risque excessif associé à une anticoagulation précoce pendant cette période”, rapportent les chercheurs dans l’article du NEJM.
“L’initiation précoce du traitement peut donc être soutenue si elle est indiquée ou si elle est souhaitée”, concluent-ils.
“La découverte la plus importante était que parmi 2000 patients randomisés, il y avait un très faible taux de complications hémorragiques et aucune augmentation des complications hémorragiques dans le groupe DOAC précoce. Cela a été une préoccupation majeure concernant le démarrage précoce de l’anticoagulation”, a commenté Fischer.
“Ce sont des résultats très pratiques dans la mesure où nous pouvons garder les choses simples”, a ajouté Dawson. “Si le patient a un gros accident vasculaire cérébral, l’anticoagulation avec un AOD peut maintenant être démarrée à 6 jours. Pour tous les autres, nous pouvons commencer le traitement AOD dès que possible sans crainte de causer des dommages. Ainsi, nous pouvons désormais donner en toute confiance aux patients avec un AVC mineur ou modéré, tel que défini par l’imagerie, un traitement bénéfique dès que nous établissons qu’ils ont un AVC ischémique et qu’ils ont une FA.”
Dawson a souligné qu’environ 25 % des patients ayant subi un AVC ischémique présentaient une FA à l’ECG d’admission, et dans un autre 4 % à 5 %, la FA est détectée dans les 48 premières heures. “Ce sont les patients que nous ciblons dans cette étude.”
Les chercheurs notent que l’essai n’avait pas de conception statistique de supériorité ou de non-infériorité, mais visait plutôt à estimer les effets du traitement de l’initiation précoce par rapport à l’initiation ultérieure des AOD.
“Cet essai était légèrement différent en ce sens que nous ne testions pas une hypothèse statistique stricte car nous n’avions aucune donnée pour formuler le type d’effet à viser, nous avons donc effectué un essai qualitatif pour examiner ce que l’événement les taux étaient avec les deux approches », a expliqué Fischer. “Nos principales conclusions sont que les taux d’ICH n’ont pas augmenté avec le traitement précoce par DOAC, et que les taux d’événements ischémiques ont été numériquement réduits, mais parce que nous n’avions pas de limites statistiques strictes, nous pouvons seulement dire que c’est une probabilité élevée mais pas une certitude. “
Dawson a ajouté: “Nous pouvons dire à partir de ces résultats qu’il existe un niveau élevé de probabilité qu’un traitement précoce par AOD ne cause pas de préjudice et une probabilité raisonnable qu’il réduise les risques d’un AVC récurrent ou d’un autre événement ischémique.”
Les chercheurs donnent une estimation de la taille de l’effet pour le critère d’évaluation composite principal, qui combine les événements ischémiques et hémorragiques majeurs, allant d’un risque inférieur de 2,8 % à un risque supérieur de 0,5 % avec un traitement précoce par AOD.
“Donc, il est très probable que le point final composite soit inférieur”, a déclaré Dawson.
Fischer a noté qu’un étude précédente (TIMING) a tenté de résoudre le problème de l’anticoagulation précoce ou tardive chez ces patients, mais a été arrêté tôt après l’inscription de 880 patients en raison d’un recrutement lent.
“Les résultats de cette étude n’ont pas montré la supériorité du traitement précoce par rapport au traitement tardif par AOD, mais ils ont suggéré une non-infériorité, et ils n’ont également trouvé aucune augmentation des complications hémorragiques majeures, ce qui est une assurance supplémentaire”, a-t-il commenté.
Un autre essai comparant l’anticoagulation précoce et tardive chez ces patients, OPTIMALEest en cours au Royaume-Uni et vise à randomiser 3500 patients.
Évaluation basée sur l’imagerie de la gravité de l’AVC
Dans l’essai ELAN, la définition de la gravité de l’AVC était basée sur l’imagerie plutôt que sur l’échelle des National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).
“Nous avons adopté une approche prudente en utilisant l’imagerie pour définir la gravité de l’AVC. Ainsi, lors de l’utilisation de ces résultats dans la pratique clinique, il est important que les patients soient sélectionnés pour le moment du traitement DOAC en fonction des résultats d’imagerie”, a expliqué Dawson. “C’est très simple car la taille de l’AVC peut être clairement vue sur l’imagerie CT de routine que tous les patients reçoivent en amont. Il s’agit d’un protocole très pragmatique et simple. Et une imagerie avancée n’est pas nécessaire.”
Il a noté que bien que les cliniciens aient tendance à utiliser le score des symptômes cliniques du NIHSS pour définir les AVC légers, modérés et graves, l’approche d’imagerie est en fait plus précise pour déterminer le risque de saignement et d’ICH. Et bien que les résultats d’imagerie soient souvent en corrélation avec les scores NIHSS, il peut y avoir quelques exceptions.
Commentant les résultats de l’essai ELAN lors de la réunion de l’ESOC, Georgios Tsivgoulis, MD, professeur de neurologie, Université d’Athènes, Grèce, a déclaré que l’essai a montré que l’administration précoce d’AOD chez ces patients était sûre et n’augmentait pas le taux d’ICH.
“Il y avait un taux très faible d’ICH avec seulement deux événements dans chaque groupe. Et puis il y a eu une réduction supérieure à 1% du résultat composite, y compris les événements vasculaires ischémiques et les saignements”, a-t-il noté.
“C’est important car il y a plusieurs milliers de patients atteints d’AVC ischémique aigu et de FA et maintenant, nous avons une grande étude montrant que nous pouvons les traiter avec un AOD tôt et cela semble être sûr et il semble également être plus efficace en termes de événements de résultats », a déclaré Tsivgoulis.
Mais il a souligné une mise en garde importante : que la majorité des patients avaient un AVC léger ou modéré.
European Stroke Organization Conference 2023. Présenté le 24 mai.
N Eng J Med. Publié en ligne le 24 mai 2023. Abstrait
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