DENVER — Contrairement aux thérapies antidiabétiques traditionnelles, qui n’ont jamais été associées à une réduction significative des accidents vasculaires cérébraux dans un essai majeur, certains des médicaments les plus récents démontrent cet avantage, mais la protection n’est pas liée à un contrôle glycémique plus strict.
Chez les patients atteints de diabète sucré de type 2 (DT2), il existe de fortes preuves selon lesquelles « ils ne fonctionnent pas grâce au contrôle glycémique en soi », selon Larry B. Goldstein, MD, président de neurologie, University of Kentucky College of Medicine, Lexington, Kentucky. “Mais le mécanisme du bénéfice n’est pas encore clair.”
Dans le passé, plusieurs grandes études randomisées, telles que l’essai ACCORD, ont fourni des preuves irréfutables selon lesquelles un contrôle glycémique plus strict ne se traduit pas par une protection significative en cas d’AVC. Réalisé avant que de nombreuses thérapies modernes ne soient disponibles, ce manque de protection a été observé avec essentiellement « aucune hétérogénéité entre des médicaments spécifiques », selon le Dr Goldstein.
Dans les résultats à long terme d’ACCORD, publiés en 2011, le rapport de cotes d’un accident vasculaire cérébral mortel ou non mortel était de 0,97, non significatif, en faveur d’un contrôle glycémique strict par rapport au contrôle standard. Les larges intervalles de confiance excluent toute trace de signification statistique (IC à 95 %, 0,77-1,33 ; P. = 0,85). Le Dr Goldstein a fourni des données provenant de nombreuses autres études et méta-analyses qui tiraient à la même conclusion.
Prévention des accidents vasculaires cérébraux avec des médicaments antidiabétiques
“Ce qui a changé, c’est que nous disposons de nouvelles méthodes de contrôle glycémique, et certaines d’entre elles offrent une protection contre les accidents vasculaires cérébraux”, a déclaré le Dr Goldstein. Pourtant, les médicaments les plus récents ne font pas un meilleur travail en termes de réductions durables de l’HbA1c ou d’autres mesures permettant d’atteindre des réductions plus faibles de la glycémie lorsque l’observance est similaire.
“Le niveau de contrôle de la glycémie avec les nouveaux agents est à peu près le même”, a déclaré le Dr Goldstein lors de la réunion annuelle de l’Académie américaine de neurologie, où il a dirigé un symposium intitulé Controverses sur le traitement et la prévention des accidents vasculaires cérébraux.
Les agents les plus récents, tels que les inhibiteurs du co-transporteur 2 sodium-glucose (SGLT2i) et les agonistes des récepteurs du peptide 1 de type glucagon (GLP-1RA), ont été associés à des réductions significatives et cliniquement significatives des événements cardiovasculaires. Cependant, il n’est pas clair que même ces deux médicaments fonctionnent de manière similaire pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux en particulier.
Parmi ces deux classes de médicaments, le Dr Goldstein a déclaré que les preuves soutiennent le plus fortement les agonistes des récepteurs GLP-1. Il a cité une méta-analyse de huit études randomisées qui a calculé une réduction du risque d’environ 15 %, qu’elle soit calculée pour les accidents vasculaires cérébraux mortels ou non mortels. Pour chacun, la protection était hautement statistiquement significative (P. = .0002 et P. < 0,001, respectivement).
En revanche, l’effet des inhibiteurs du SGLT2 est plus faible. Dans une étude qui a distillé les données de grands essais cardiovasculaires avec le GLP-1RA, le SGLT2i, les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP4i) et la pioglitazone, une thiazolidinedione, seuls les médicaments GLP-1RA ont été associés à un effet hautement significatif (P. < 0,001) réduction du risque d’accident vasculaire cérébral. La réduction du risque pour la pioglitazone a atteint un niveau significatif (P. = 0,025), mais il n’y avait aucun signe de réduction du risque pour le SGLT2i (P. = 0,88) ou pour DPP4i (P. = 0,5).
La perte de poids est un mécanisme potentiel
Cherchant à expliquer la protection contre les accidents vasculaires cérébraux associée à certains des nouveaux traitements antidiabétiques, Gordon Kelley, MD, qui dirige le programme d’AVC pour AdventHealth Medical Group, Shawnee Mission, Kansas, a suggéré que la perte de poids est probablement importante.
“Dans notre groupe, nous travaillons en équipe pour gérer le risque d’accident vasculaire cérébral chez les patients diabétiques. Je ne suis donc pas beaucoup impliqué dans le choix des thérapies antidiabétiques, mais il semble que les inhibiteurs du SGLT2 et les agonistes des récepteurs GLP-1 partagent la même perte de poids. un effet au-delà du contrôle du glucose”, a-t-il déclaré.
Le Dr Goldstein a convenu que la perte de poids contribue potentiellement aux bienfaits cardiovasculaires du GLP-1RA et du SGLT2i, mais il a indiqué que cela pourrait ne pas aider à expliquer la réduction des accidents vasculaires cérébraux, un effet démontré à plusieurs reprises avec le GLP-1RA mais de manière incohérente avec le SGLT2i.
L’argument contre la perte de poids en tant que mécanisme critique de prévention des accidents vasculaires cérébraux grâce aux nouveaux médicaments antidiabétiques est renforcé par des études qui suggèrent que la perte de poids avec le SGLT2i semble être encore meilleure qu’avec le GLP-1RA. Dans une étude publiée dans un Journal de pharmaciela perte de poids était environ deux fois plus importante chez les patients atteints de DT2 après 6 mois de traitement gérés par SGLT2i par rapport à ceux sous GLP-1RA (-2,8 vs 1,15 kg ; P. = 0,014).
Nouvelles lignes directrices sur les agents antidiabétiques recommandées
Dans les lignes directrices 2019 de l’American College of Cardiology/American Heart Association sur la prévention primaire des maladies cardiovasculaires, la réduction des accidents vasculaires cérébraux n’est pas abordée comme un risque isolé, mais ces lignes directrices recommandent le GLP-1RA ou le SGLT2i après la metformine pour le contrôle glycémique chez les patients atteints de DT2 et d’athérosclérose. facteurs de risque de maladie cardiovasculaire (ASCVD). Ceci est basé sur des preuves selon lesquelles les médicaments des deux classes réduisent le risque d’événements d’ASCVD. La réduction du risque a été particulièrement forte pour l’insuffisance cardiaque.
Pour le risque d’accident vasculaire cérébral spécifiquement chez les patients atteints de DT2, le Dr Goldstein a recommandé de calculer le risque d’ASCVD avec le calculateur de risque ACC simple mais bien validé, disponible en ligne et rapidement complété lorsque les valeurs des facteurs de risque du patient sont facilement disponibles. Pour ceux qui présentent un risque supérieur à 10 % d’un événement au cours des 10 prochaines années, il pense que le GLP-1RA constitue un choix raisonnable pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux et d’autres événements ASCVD.
“Le GLP-1RA est mentionné dans les lignes directrices, donc ceci est soutenu”, a déclaré le Dr Goldstein, tout en ajoutant que son choix de cette classe par rapport au SGLT2i est une recommandation personnelle mais éclairée. Il estime que les données favorisent le GLP-1RA même si le mécanisme exact de cette protection reste encore à identifier.
Le Dr Goldstein et le Dr Kelley ne signalent aucun conflit d’intérêts potentiel.
Cet article a été initialement publié sur MDedge.comqui fait partie du réseau professionnel Medscape.
