BOSTON – Dans les consultations d’AVC dans les services d’urgence, l’échelle du National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) ne semble pas à elle seule être un guide fiable pour commander des tests de diagnostic pour une occlusion de gros vaisseau (LVO), selon un grand nombre de données présentées au 2023 réunion annuelle de l’American Academy of Neurology.
Si l’objectif est de ne manquer aucun LVO, il n’y a pas de score NIHSS en dessous duquel ceux-ci ne se produisent pas, selon Theresa Sevilis, DO, directrice médicale régionale, TeleSpecialists, Fort Myers, Fla.
Par exemple, son évaluation d’un vaste ensemble de données représentatif à l’échelle nationale montre que plus de 10 % des LVO finalement identifiés et acceptés pour une intervention seraient manqués avec un seuil de score NIHSS de 6 ou plus. En déplaçant le score seuil du NIHSS à 4 ou plus, 6 % des LVO parmi les 23 166 AVC évalués seraient passés inaperçus.
“Les directives actuelles ne traitent pas du faible score NIHSS en grande partie en raison du manque de données”, selon le Dr Sevilis, qui a montré des données indiquant qu’il existe une grande variation entre les institutions en ce qui concerne la commande d’angiographie par tomodensitométrie (CTA). Elle a indiqué que le CTA est la norme d’imagerie actuelle pour détecter le LVO.
Vaste ensemble de données prospectives
Les données de cette étude proviennent de la base de données TeleCare, qui enregistre les consultations d’AVC aigu dans les services d’urgence de 227 établissements dans 27 États. Les consultations d’AVC sur une période de 6 mois de juillet à décembre 2021 ont été évaluées. Les données collectées de manière prospective ont été soumises à une analyse multivariée pour déterminer l’odds ratio pour un CTA effectué et un LVO trouvé à chaque score NIHSS de 0 à 5. Les scores 6 ou plus ont servi de référence.
“Seules les consultations effectuées dans les 24 heures [of presentation] ont été inclus », a déclaré le Dr Sevilis.
Après exclusion des cas pour lesquels aucun score NIHSS n’a été saisi, qui représentaient moins de 1 % des cas, plus de 10 500 cas ont subi une ATC, soit un taux de 45,5 %. Le taux de CTA pour l’ensemble des données était de 45,5 %. Parmi la population étudiée, 24,6 % avaient un score NIHSS de 6 ou plus.
“Lorsque vous discutez du moment où effectuer une CTA chez les patients ayant un faible score NIHSS, vous discutez de la majorité des patients”, a déclaré le Dr Sevilis.
Parmi ceux avec un accident vasculaire cérébral NIHSS de 6 ou moins, 28,2% avaient un score de 0. Sans surprise, ceux-ci étaient les moins susceptibles d’avoir un CTA effectué sur la base d’un rapport de cotes de 0,14 et les moins susceptibles d’avoir un LVO détecté (OR, 0,1). À l’exception d’un score d’AVC NIHSS de 1, la probabilité de CTA et de LVO a augmenté progressivement avec des scores d’AVC plus élevés. Ces rapports de cotes étaient respectivement de 0,16 et 0,09 pour un score de 1 ; 0,27 et 0,16 pour un score de 2 ; 0,33 et 0,14 pour une note de 3 ; 0,49 et 0,24 pour un score de 4 ; et 0,71 et 0,27 pour un score de 5.
Dans le groupe avec un score NIHSS de 6 ou plus, 24,1 % avaient un LVO. Parmi ceux-ci, la proportion acceptée pour une thrombectomie mécanique était inférieure à la moitié. Le taux d’acceptation de l’intervention pour une intervention mécanique parmi les LVO chez les patients ayant des scores NIHSS inférieurs a de nouveau diminué progressivement par score. Le taux d’acceptation était d’environ 35 % chez les patients LVO avec un score NIHSS de 3 ou 4 et de 25 % pour ceux avec un score de 0-2.
L’interprétation de ces données “dépend des objectifs”, a déclaré le Dr Sevilis. “Si l’objectif est de ne pas manquer un seul LVO, il est important de considérer l’équilibre entre les avantages et les risques.”
Pas de coupure cohérente
Dans les établissements participants, le protocole d’examen du CTA pour détecter et traiter les LVO va du choix du neurologue aux seuils des scores NIHSS de 2, 4 et 6, selon le Dr Sevilis. Là où les données suggèrent qu’un seuil de 4 ou plus pourrait être raisonnable, elle a déclaré que la notation NIHSS n’est pas un outil utile pour ceux “qui ne veulent manquer aucun LVO”.
Ces données sont basées sur des consultations d’AVC aux urgences et non sur des AVC confirmés », a souligné le Dr Sevilis. En effet, elle a noté que le diagnostic final de sortie n’était pas disponible. Reconnaître que l’analyse n’a pas été effectuée sur une population avec des AVC confirmés est particulièrement important. Elle a noté que cela pouvait s’expliquer par de nombreuses raisons différentes, notamment la suspicion d’hémorragie ou des caractéristiques cliniques qui ont amené le bilan dans une direction différente.
Reconsidérer les protocoles
Sur la base de la grande taille de l’échantillon, le Dr Sevilis a soutenu qu’il est probable que ces données soient représentatives, mais elle considère cette étude comme une première étape vers l’examen des protocoles et l’élaboration de lignes directrices pour traiter les alertes d’AVC au service des urgences.
Une étape plus importante sera les essais en cours conçus spécifiquement pour générer des données pour répondre à cette question. Pascal Jabbour, MD, chef de la division de neurochirurgie neurovasculaire et endovasculaire, Thomas Jefferson University Hospitals, Philadelphie, participe à l’un de ces essais. Il était d’accord avec la prémisse selon laquelle de meilleurs critères fondés sur des preuves sont nécessaires lors de l’évaluation des patients victimes d’un AVC aigu avec un potentiel LVO.
L’essai dans lequel il est coinvestigateur, appelé ENDOLOW, teste l’hypothèse selon laquelle les résultats seront meilleurs si les patients victimes d’un AVC aigu avec un LVO et un score NIHSS bas (< 5) sont traités par thrombectomie immédiate plutôt que par une prise en charge médicale. Si cette hypothèse est confirmée dans l'ENDOLOW randomisé, elle fournira une base de preuves pour une approche déjà pratiquée dans certains centres.
“Il devrait y avoir un seuil très bas pour le CTA”, a déclaré le Dr Jabbour dans une interview. Cette imagerie “prend moins de 2 minutes et peut servir de base à une thrombectomie endovasculaire vitale si un LVO est détecté”.
Il est déjà bien connu que le LVO n’est pas limité aux seuls patients ayant un score NIHSS élevé, a-t-il déclaré.
Pour déterminer s’il faut commander un CTA, “je ne suis pas d’accord avec un score NIHSS de 6 ou plus. Il n’y a pas de nombre absolu en dessous duquel le risque de manquer un LVO est éliminé”, a déclaré le Dr Jabbour. Il a également plaidé contre le fait de s’appuyer sur le score NIHSS sans tenir compte d’autres caractéristiques cliniques, en particulier les signes corticaux, qui devraient faire suspecter un LVO quel que soit le score NIHSS.
Un problème est que les scores NIHSS ne sont pas statiques. La décompensation peut être rapide avec le score NIHSS qui grimpe rapidement. Lorsque cela se produit, le retard dans le traitement peut entraîner un résultat indésirable évitable.
“Il y a un changement de paradigme maintenant que nous avons plus de preuves d’un bénéfice d’un traitement agressif chez les bons candidats”, selon le Dr Jabbour, se référant à l’essai SELECT2 récemment publié. Dans cet essai, sur lequel le Dr Jabbour a été co-auteur, les patients atteints d’OLV et d’infarctus à large territoire ont été randomisés pour recevoir une thrombectomie ou des soins médicaux dans les 24 heures suivant un AVC. Il a été arrêté précocement pour efficacité du fait de l’augmentation de l’indépendance fonctionnelle (20% vs 7%) dans le groupe intervention chirurgicale.
Si les essais en cours établissent de meilleurs critères pour exclure ou infirmer la présence d’OVL chez les patients victimes d’un AVC aigu, le Dr Jabbour a prédit que des lignes directrices seraient rédigées pour normaliser la pratique.
Le Dr Sevilis ne signale aucun conflit d’intérêts potentiel. Le Dr Jabbour entretient des relations financières avec Cerenovus, Medtronic et Microvention.
Cet article a été initialement publié sur MDedge.com, qui fait partie du réseau professionnel Medscape.
