La présence d’une maladie rénale chronique (IRC) ou d’une insuffisance rénale terminale (IRT) est associée à de moins bons résultats à l’hôpital et à court terme après la fermeture de l’appendice auriculaire gauche (AAL), selon une étude nationale.
Les patients atteints d’IRT étaient particulièrement vulnérables, avec un risque de mortalité à l’hôpital environ 6,5 fois plus élevé que ceux sans IRC et environ 11,5 fois plus élevé que ceux atteints d’IRC, même après ajustement pour les facteurs de confusion potentiels.
Keerat Rai Ahuja, MD, Reading Hospital-Tower Health, West Reading, Pennsylvanie, et ses collègues ont rapporté le 16 août dans JACC : Interventions cardiovasculaires.
L’IRC et l’IRT sont connus pour être associés à un risque accru d’AVC et d’hémorragie chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA), mais les données sont limitées sur la sécurité et l’efficacité de la fermeture de l’AAL pour la prévention de l’AVC chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique ou d’IRT, notent-ils. .
« Il est important de connaître l’IRC et de comprendre qu’il peut y avoir une association avec des niveaux d’IRC pires et des résultats pires, mais les données qui me frappent sont vraiment celles de l’insuffisance rénale terminale », Matthew Sherwood, MD, MHS, qui était pas impliqué dans l’étude, a déclaré dans une interview avec theheart.org | Cardiologie Medscape.
Il a noté que les données n’ont pas été publiées pour les patients atteints d’IRC et d’IRT inscrits dans les essais pivots PROTECT-AF et PREVAIL du dispositif Watchman de Boston Scientific ou à partir de grands registres cliniques tels que EWOLUTION et les registres de protocoles d’accès continu de la société.
De plus, on ne comprend pas bien quelle est la meilleure stratégie pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de FA souffrant d’IRT et s’ils bénéficient d’une anticoagulation avec de la warfarine ou de l’un des agents les plus récents. « Ainsi, il est alors difficile de dire : « eh bien, ils ont de pires résultats avec Watchman », ce qui est vrai comme le montre cette étude, mais ils peuvent ne pas avoir d’autres options en raison du manque de données sur les anticoagulants oraux dans le rein en phase terminale. malades », a déclaré Sherwood, du Inova Heart and Vascular Institute, Falls Church, Virginie.
Le manque de clarté est préoccupant, compte tenu de l’augmentation des cas de fibrillation auriculaire et de la prévalence de la fonction rénale anormale dans la pratique quotidienne. Dans la présente étude – portant sur 21 274 patients subissant une fermeture de l’AAL entre 2016 et 2017 dans la base de données nationale sur les réadmissions – 18,6 % des patients présentaient des stades I à V d’IRC et 2,7 % souffraient d’IRT sur la base des codes ICD-10.
La mortalité à l’hôpital n’a augmenté que chez les patients atteints d’IRT. Au total, 3,3 % des patients atteints d’IRT et 0,4 % de ceux sans IRC sont décédés à l’hôpital (rapport de cotes ajusté [aOR], 6,48), tout comme 0,5 % des patients atteints d’IRC (aOR : 11,43 ; les deux P <.001).
“Ces patients représentent une population plus malade au départ et ont un risque inhérent plus élevé de mortalité dans les interventions cardiaques, comme indiqué dans d’autres études sur les interventions cardiaques structurelles”, écrivent Ahuja et ses collègues.
Les patients atteints d’IRC présentaient un risque plus élevé d’AVC à l’hôpital ou d’AIT que les patients sans IRC (1,8 % contre 1,3 % ; aOR : 1,35 ; P = 0,038) et ce risque s’est poursuivi jusqu’à 90 jours après la sortie (1,7 % contre 1,0 % ; aOR, 1,67 ; P = .007).
Le taux d’AVC à l’hôpital était numériquement plus élevé chez les patients atteints d’IRT par rapport à ceux sans IRC (ORa : 1,18 ; P = .62).
Les auteurs soulignent que les précédentes études de fermeture de l’AAL et d’IRC n’ont rapporté aucune différence dans les taux d’AVC/AIT à l’hôpital ou ultérieurs chez les patients avec et sans IRC. Les explications possibles sont que les patients atteints d’IRC dans la présente étude avaient un CHA plus élevé2DS2-Les scores EVASc que ceux sans IRC (4,18 vs 3,62) et, deuxièmement, les patients avec IRC et FA sont connus pour avoir un risque plus élevé d’événements thromboemboliques que ceux avec FA sans IRC.
Les patients atteints d’IRC étaient également plus susceptibles que ceux sans IRC de subir une insuffisance rénale aiguë ou une hémodialyse à l’hôpital (aOR : 5,02 ; P <.001).
Il a été démontré que l’IRC est indépendamment associée à une lésion rénale aiguë (IRA) après la fermeture de l’AAL. L’IRA peut avoir des conséquences thromboemboliques à long terme, suggèrent les auteurs, une étude faisant état d’un risque d’AVC plus élevé lors du suivi à mi-parcours chez les patients atteints d’IRA.
“Comme avec d’autres interventions cardiaques chez les patients atteints d’IRC, des efforts doivent être faits pour optimiser la fonction rénale préopératoire, minimiser le volume de contraste et éviter les changements hémodynamiques brusques tels que l’hypotension pendant la procédure pour prévenir l’IRA”, écrivent Ahuja et ses collègues.
Les patients atteints d’IRC et d’IRT avaient une durée de séjour index plus longue que ceux sans IRC, mais avaient des taux similaires d’autres complications à l’hôpital telles que l’embolisation systémique, les saignements/transfusions, les complications vasculaires et la tamponnade péricardique nécessitant une intervention.
Parmi les résultats à court terme, les réadmissions toutes causes confondues à 30 et 90 jours ont augmenté chez les patients atteints d’IRC et d’IRC par rapport à ceux sans IRC ; et les réadmissions pour hémorragie à 30 jours ont augmenté au sein de la cohorte IRC.
“Avec Watchman et la fermeture de l’appendice auriculaire gauche, ce que nous voyons, c’est qu’ils ont des taux de réadmission plus élevés et d’autres problèmes”, a déclaré Sherwood. “Je pense que nous comprenons que cela n’est probablement pas lié à la procédure elle-même, non pas parce que le Watchman ne fonctionne pas pour l’insuffisance rénale terminale, mais parce que les patients eux-mêmes sont probablement à risque plus élevé.”
Les scores de risque couramment utilisés pour la fibrillation auriculaire, cependant, ne tiennent pas compte de la maladie rénale avancée, a-t-il ajouté.
Outre les limites inhérentes aux études d’observation, Sherwood et les auteurs soulignent le manque de variables de laboratoire et de variables procédurales dans la base de données, la MRC a été définie à l’aide des codes CIM-10, les résultats n’ont pas été jugés cliniquement, des facteurs de confusion non mesurés existent probablement encore et le suivi à terme fait défaut.
Sherwood, qui a écrit un éditorial accompagnant l’étude, a déclaré que la publication des données sur les résultats des patients atteints d’IRC et d’IRT dans les principaux essais cliniques serait utile à l’avenir, tout comme une éventuelle implication avec l’organisation Kidney Disease Improving Global Outcomes.
“L’un des principaux points de cette étude est que nous avons juste besoin de beaucoup plus de recherches sur cette population de patients”, a-t-il déclaré.
Les auteurs ne rapportent aucune relation financière pertinente. Sherwood rapporte les honoraires de Janssen et Medtronic. Le coauteur éditorial Sean Pokorney rapporte le soutien de subventions de recherche de Gilead, de Boston Scientific, de Pfizer, de Bristol Myers Squibb, de Janssen et de la Food and Drug Administration des États-Unis ; et le conseil consultatif, le conseil et les honoraires de Medtronic, Boston Scientific, Pfizer, Bristol Myers Squibb, Philips et Zoll.
J Am Coll Cardiol Intv. 2021;14:1830-1839 et 1840-1842 Résumé, Éditorial
Suivez Patrice Wendling sur Twitter : @pwendl. Pour plus de theheart.org | Cardiologie Medscape, Rejoignez-nous sur Twitter et Facebook.
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