Le plan d’autorisation préalable de Humana suscite des inquiétudes

Les spécialistes de la vue disent qu’ils cherchent à empêcher l’interruption des soins aux patients à cause d’une nouvelle politique de Humana Inc qui délègue l’examen de l’autorisation préalable pour la chirurgie de la cataracte pour ses patients Medicare Advantage en Géorgie à un entrepreneur, iCare Health Solutions.

Dans un article sur son site Web destiné aux membres, l’Académie américaine d’ophtalmologie (AAO) a déclaré qu’elle avait prévu une réunion en juillet avec les dirigeants de Humana “pour partager les préoccupations cliniques et l’expérience des perturbations des patients liées à la politique d’autorisation préalable d’Aetna dans le but d’éviter une politique similaire. en Géorgie.”

Les membres de l’AAO ont largement réussi dans leur lutte contre la décision d’Aetna en 2021 d’exiger une précertification pour la chirurgie de la cataracte. Le 30 juin, AAO a souligné la décision d’Aetna d’abandonner l’étape de préapprobation pour la plupart des chirurgies de la cataracte à partir du 1er juillet. Aetna l’exigera toujours pour les personnes inscrites à Medicare Advantage en Floride et en Géorgie.

AAO a déclaré qu’il “reste incertain pourquoi ces deux États sont exclus de la restauration”.

La nouvelle politique de chirurgie de la cataracte d’Humana est censée “s’aligner sur l’approche de Medicare pour déterminer la couverture de ces procédures en Géorgie”, a déclaré Jim Turner, un porte-parole de la société, dans un e-mail à Actualités médicales Medscape . À compter du 1er août, Humana exigera une autorisation préalable pour ses clients Medicare Advantage en Géorgie et pour la chirurgie de la cataracte ou le processus de capsulotomie YAG connexe, a déclaré Turner. Il a décrit iCare Health Solutions comme une “entreprise spécialisée dans la réalisation d’examens pour nécessité médicale (et le fait déjà en Géorgie)”.

“iCare utilisera les critères de couverture Medicare en vigueur régissant la chirurgie de la cataracte et la capsulotomie YAG et suivra les directives de Medicare pour garantir des réponses rapides à toutes les demandes”, a déclaré Turner. Actualités médicales Medscape dans un e-mail.

Turner a également déclaré que Humana et iCare avaient commencé la formation et la communication sur le processus d’autorisation préalable en avril “afin que nos partenaires fournisseurs et nos membres disposent des informations dont ils ont besoin pour un accès ininterrompu et rapide aux soins”.

AAO a rapporté que la mise en œuvre en 2021 de la politique d’autorisation préalable d’Aetna pour la chirurgie de la cataracte était “rapide et chaotique”. Les responsables de l’AAO avaient demandé à Aetna avant la mise en œuvre de la nouvelle étape d’autorisation préalable de tenir compte de l’effet sur les patients et les médecins, a déclaré David B Glasser, MD, secrétaire de l’AAO aux affaires fédérales. Actualités médicales Medscape.

“Nous avons supplié Aetna d’aller lentement”, a déclaré Glasser. “Leur position était que cela avait été testé en interne et que cela fonctionnerait. Et bien sûr, cela n’a pas fonctionné.”

L’AAO a estimé que, rien qu’en juillet 2021, 10 000 à 20 000 personnes couvertes par Aetna ont vu leur opération de la cataracte inutilement retardée. Will Flanary, MD, un ophtalmologiste et comédien qui tweete sous le nom de “Dr Glaucomflecken” (@DGlaucomflecken), a publié une vidéo d’avril faisant la satire de la politique. Il a attiré environ 13 200 likes et 2 500 retweets.

Aetna a dit Actualités médicales Medscape dans une déclaration selon laquelle ses données de juillet 2021 montrent que plus de 99% des cas de précertification de la cataracte étaient conformes à ses normes de délai d’exécution, qui sont basées sur les exigences réglementaires et d’accréditation.

Aetna a dit Actualités médicales Medscape que son processus national de précertification, désormais abandonné, visait à “aider à réduire les chirurgies inutiles de la cataracte, à améliorer la qualité des soins et à éviter les frais médicaux inutiles”.

“Après avoir appliqué cette politique pendant un an et accumulé des données en temps réel sur ces chirurgies, nous avons décidé de mettre fin à notre politique nationale de précertification à compter du 1er juillet 2022”, a déclaré Aetna dans un communiqué. “À l’avenir, nous nous concentrerons sur les examens rétrospectifs des procédures et des prestataires là où des questions de nécessité médicale existent.”

Aetna a également déclaré avoir commencé à sensibiliser les ophtalmologistes en mars 2021 à la politique de recertification de la chirurgie de la cataracte, qui, selon l’assureur, visait à prévenir les chirurgies inutiles et les dommages potentiels à leurs membres.

“Sur la base de nos décennies d’expérience dans la réduction des chirurgies inutiles, d’un projet pilote pluriannuel et multi-états sur la réduction des chirurgies inutiles de la cataracte, des directives cliniques nationales et de la littérature sur les chirurgies, nous pensons que jusqu’à 20 % de toutes les chirurgies de la cataracte peuvent être inutiles, », a déclaré Aetna dans un communiqué.

Les archives fédérales documentent des cas au cours des années de chirurgies inutiles de la cataracte.

En 1991, le Bureau de l’inspecteur général (OIG) du Département américain de la santé et des services sociaux (HHS) a rapporté les résultats d’un examen par un examinateur médical indépendant de 802 chirurgies de la cataracte pratiquées sur des personnes inscrites à Medicare. Parmi ceux-ci, 1,7 % ont été jugés inutiles.

Un groupe médical de Floride a accepté en 2018 de payer aux États-Unis 525 000 $ pour résoudre les allégations selon lesquelles son personnel aurait sciemment falsifié des dossiers médicaux pour facturer des chirurgies de la cataracte sur des patients qui n’auraient autrement pas été qualifiés pour cela.

L’AAO lui-même explique comment la décision concernant la chirurgie peut être un appel au jugement et met en garde contre la poursuite dans les cas où elle n’est pas nécessaire.

“En règle générale, aucun facteur ne peut déterminer à lui seul si une intervention chirurgicale particulière est nécessaire ; au lieu de cela, les besoins individuels du patient doivent être pris en compte. Une opération de la cataracte sur un homme de 65 ans qui déclare que sa vision répond à ses besoins pourrait être inutile, alors qu’une cataracte similaire chez un conducteur d’autobus scolaire de 55 ans pourrait nécessiter une intervention chirurgicale », déclare l’AAO dans son avis consultatif sur la nécessité d’une intervention médicale ou chirurgicale.

Lourd, incohérent

Bien que les assureurs puissent avoir des raisons de vérifier la nécessité médicale de toute procédure, la manière dont les régimes de santé mettent en œuvre ces étapes de dépistage suscite une inquiétude généralisée.

L’autorisation préalable en 2022 peut encore impliquer l’utilisation de fax et de longues attentes en attente lors des appels téléphoniques. De nombreux législateurs font pression pour rationaliser le processus par le biais de la loi de 2021 visant à améliorer l’accès rapide des personnes âgées aux soins. Elle bénéficie du soutien de 306 membres de la Chambre des représentants, qui compte 435 sièges. La version du Sénat du projet de loi a le soutien de 35 membres de cet organe de 100 membres.

Le projet de loi obligerait les régimes Medicare Advantage à disposer de systèmes électroniques d’autorisation préalable, qui pourraient fournir des décisions en temps réel en réponse aux demandes d’articles et de services de routine.

En avril, l’inspecteur général du HHS a rendu compte d’une enquête dans laquelle il a découvert que 13 % des refus d’autorisation préalable par les régimes Medicare Advantage concernaient des prestations qui auraient autrement dû être couvertes par Medicare. L’OIG a cité l’utilisation de directives cliniques non contenues dans les règles de couverture de Medicare comme l’une des raisons des refus abusifs, ainsi que des plans de soins gérés demandant une documentation supplémentaire inutile.

La Kaiser Family Foundation (KFF) à but non lucratif a publié en mai un aperçu des efforts déployés par les gouvernements des États et fédéral pour obliger à plus de transparence sur les règles d’autorisation préalable. La Californie, par exemple, exige maintenant que de nombreux plans utilisent des critères d’autorisation préalable qui sont conformes aux normes de soins généralement acceptées et ne se substituent pas à leurs propres règles.

Parlant largement de l’autorisation préalable en tant que concept, Karen Pollitz, codirectrice du programme de protection des patients et des consommateurs de KFF, a déclaré que ce processus peut aider lorsque les services médicaux sont surutilisés ou utilisés de manière inappropriée.

“Donc ce n’est pas nécessairement mauvais”, a déclaré Pollitz Actualités médicales Medscape. “Mais quand il est utilisé de manière incohérente, et quand il semble que c’est lourd et finit par retarder ou bloquer l’accès aux soins médicalement nécessaires, c’est à ce moment-là que vous commencez à entendre les plaintes bruyantes.”

Kerry Dooley Young est une journaliste indépendante basée à Miami Beach, en Floride. Elle est responsable du thème central sur les questions de sécurité des patients pour l’Association of Health Care Journalists. Suivez-la sur Twitter à @kdooleyyoung.

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