Le traitement d’appoint par le tirofiban intraveineux (IV) n’améliore pas les résultats cliniques chez les patients victimes d’un AVC avec occlusion des gros vaisseaux (LVO) qui subissent un traitement endovasculaire (EVT) dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes, selon de nouvelles données.
Dans un essai randomisé de phase 3 portant sur plus de 900 patients ayant subi un AVC ischémique aigu et ayant subi un TEV, le score médian sur l’échelle de Rankin modifiée (mRS) à 90 jours était de 3, tant chez les patients ayant reçu du tirofiban que chez ceux ayant reçu un placebo.
“Il y avait une modification de l’effet du traitement par l’étiologie de l’AVC, où les patients atteints d’athérosclérose des grosses artères [LAA] semblait bénéficier du traitement “, a déclaré l’investigateur Raul Nogueira, MD, directeur du Medical Center Stroke Institute de l’Université de Pittsburgh, lors de sa présentation. ” Tirofiban peut améliorer les résultats de l’EVT dans les AVC AAG. Cela nécessite évidemment une enquête plus approfondie dans les futurs essais pour confirmer ces résultats.”
Les résultats de l’essai RESCUE BT ont été présentés lors de l’International Stroke Conference (ISC) 2022, qui s’est tenue à la Nouvelle-Orléans, en Louisiane, et en ligne.
Essai multicentrique
EVT augmente considérablement le taux de reperfusion et améliore les résultats fonctionnels chez les patients ayant subi un AVC LVO, notent les chercheurs. Mais les dispositifs mécaniques de thrombectomie peuvent blesser la paroi vasculaire, ce qui peut entraîner la formation de caillots et la réocclusion vasculaire.
L’inhibition plaquettaire est une tactique potentielle pour améliorer les résultats dans ce contexte. Le tirofiban, un inhibiteur des récepteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa, est un médicament antiplaquettaire réversible avec un début d’action rapide et une courte demi-vie. L’innocuité et l’efficacité du médicament dans le syndrome coronarien aigu sont bien établies. Cependant, il existe peu de preuves à ce jour sur la question de savoir si le tirofiban améliore les résultats chez les patients ayant subi un AVC de l’OVL.
Les chercheurs ont mené l’essai RESCUE BT (Endovascular Treatment With Versus Without Tirofiban for Stroke Patients With Large Vessel Occlusion) pour évaluer l’innocuité et l’efficacité du traitement par tirofiban IV avant l’EVT chez les patients ayant subi un AVC LVO. Ils ont recruté des patients consécutifs dans 55 hôpitaux capables de pratiquer la thrombectomie en Chine.
Les patients éligibles étaient âgés de 18 ans ou plus et se sont présentés dans les 24 heures suivant le moment où ils ont été vus pour la dernière fois alors qu’ils étaient en bonne santé. Le score de base de l’échelle NIH Stroke Scale (NIHSS) devait être de 30 ou moins, et tous les patients devaient avoir l’intention de subir un TEV. Les patients éligibles avaient également un score CT précoce du Alberta Stroke Program de 6 ou plus.
Les patients ont été randomisés en groupes de taille égale pour recevoir le placebo ou le tirofiban et stratifiés selon le score NIHSS et le site d’occlusion. Le tirofiban a été administré en bolus de 10 µg/kg suivi d’une perfusion continue (0,15 µg/kg/min) pendant 24 heures. Tous les patients ont eu un TEV rapide.
À la 20e heure après le début du traitement, les antiplaquettaires ont été administrés par voie orale. Le médicament à l’étude IV a été arrêté à la 24e heure.
Le critère d’évaluation principal de l’étude était le niveau d’incapacité, tel que mesuré par la distribution globale du score mRS à 90 jours. Les principaux paramètres de sécurité étaient l’hémorragie intracrânienne symptomatique à 48 heures et la mortalité à 90 jours.
Risque accru d’ICH
Les enquêteurs ont examiné 1970 patients et en ont inscrit 950 dans leur étude. L’âge médian de la population était de 67 ans et 58,8 % des participants étaient des hommes. Au total, 463 participants ont été assignés au hasard au tirofiban et 485 au placebo. Deux patients ont retiré leur consentement et aucun n’a été perdu de vue.
Les caractéristiques de base étaient bien équilibrées dans les deux groupes. Une différence, cependant, était que le LAA était moins répandu dans le groupe tirofiban (42,6 %) que dans le groupe témoin (49,1 %).
Le critère d’évaluation principal ne différait pas entre les groupes de traitement. Le rapport de cotes commun ajusté était de 1,09 (P = 0,46). “Il y a peut-être un signe qu’il y a peut-être un effet favorable du tirofiban”, a déclaré Nogueira. “Cependant, cela n’a pas atteint la signification statistique.”
Les taux d’ICH symptomatique et de mortalité à 90 jours ne différaient pas significativement entre les groupes. Cependant, il y avait une tendance à un taux plus élevé d’ICH symptomatique dans le groupe tirofiban. De plus, le taux d’ICH était de 34,9 % dans le groupe tirofiban et de 28,0 % dans le groupe témoin (P = .02).
Dans une analyse de sous-groupe prédéfinie, les chercheurs ont découvert que parmi les patients atteints d’AAG, le rapport de cotes commun ajusté était de 1,43 en faveur du traitement au tirofiban. Aucun autre sous-groupe n’a montré de différences significatives.
“Dans l’analyse en intention de traiter, le tirofiban n’a pas amélioré les résultats cliniques dans la population globale de l’étude”, a déclaré Nogueira. “Cela a augmenté le taux de toute ICH et potentiellement augmenté le taux d’ICH symptomatique également.”
L’essai RESCUE BT2 en cours examine l’innocuité et l’efficacité du tirofiban chez les patients victimes d’un AVC ischémique aigu avec occlusion des vaisseaux autres que les gros vaisseaux. Au 20 janvier, 781 patients avaient été assignés au hasard au traitement, a déclaré Nogueira.
La sélection des patients est cruciale
Commentant les conclusions de Actualités médicales Medscape, Louise McCullough, MD, PhD, professeure et chaire de neurologie à l’Université du Texas Health, McGovern Medical School à Houston, Texas, a déclaré que l’étude était bien conçue.
“Le problème avec tout type de traitement plaquettaire ou de traitement adjuvant est l’hémorragie”, a déclaré McCullough, qui n’a pas participé à la recherche. Les résultats dans l’ensemble de la population appuient cette préoccupation.
L’emplacement des sites d’essai peut avoir influencé les résultats. “C’était un essai multicentrique, mais il a été principalement réalisé en Asie, et nous savons qu’il y a des niveaux plus élevés d’athérosclérose intracrânienne dans cette population”, a déclaré McCullough.
Les résultats indiquent un bénéfice potentiel du tirofiban chez les patients atteints d’AAG, mais cette découverte soulève des questions pratiques. “Il est souvent difficile de savoir si ces patients souffrent d’athérosclérose jusqu’à ce que vous soyez réellement dans le vaisseau”, a déclaré McCullough.
Les résultats peuvent ne pas avoir d’implications pratiques immédiates. “Je ne pense pas que dans la pratique clinique de routine, ce soit quelque chose que nous offririons jusqu’à ce que nous puissions décider de sa sécurité”, a déclaré McCullough. La question sera de savoir comment sélectionner les populations dans lesquelles le médicament aura le plus d’efficacité.
L’étude a été financée par la Fondation nationale des sciences naturelles de Chine, l’Université médicale de l’armée et Lunan Pharmaceutical Group, le fabricant du tirofiban. Nogueira a déclaré détenir des actions dans Brainomix, Viz-AI, Corindus Vascular Robotics, Vesalio, Viz-AI et Ceretrieve. Il a reçu un soutien à la recherche de Corindus Vascular Robotics. Nogueira a signalé d’autres relations financières liées à Stryker Neurovascular, Medtronic, Cerenovus et Phenox. McCullough n’a révélé aucune relation financière pertinente.
Conférence internationale sur les AVC (ISC) 2022 : résumé LB2. Présenté le 9 février 2022.
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